Опыт применения ICG флуоресцентной ангиографии в хирургии пищевода у детей
Клинический случай
109
Опыт применения ICG флуоресцентной ангиографии для оценки кровоснабжения толстокишечного трансплантата и области анастомоза при колоэзофагопластике по поводу стриктуры пищевода у пациентки 13 лет с использованием системы флуоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном спектре RUBINA компании KARL STORZ.
Традиционно флуоресцентная визуализация в ближнем инфракрасном спектре с индоцианином зеленым (NIR/ICG) применяется для оценки кровоснабжения органов и тканей, детекции внепеченочных желчных протоков в гепатобилиарной хирургии и идентификации сигнальных лимфатических узлов и картирования лимфатической системы в онкологической практике.
Цель применения флуоресцентной визуализации при колоэзофагопластике — проверить данный метод для оценки состояния кровоснабжения в трансплантате и области анастомоза для выявления возможных признаков нарушений кровотока в трансплантате, которые могут привести к некрозу трансплантата или к несостоятельности анастомоза.
Операция: торакоскопическая экстирпация пищевода, колоэзофагопластика с загрудинным проведением трансплантата.
После выполнения торакоскопического этапа экстирпации пищевода и формирования трансплантата была проведена оценка кровоснабжения трансплантата с помощью метода флуоресцентной ангиографии в ближнем инфракрасном спектре с индоцианином зеленым.
Оценка проводилась на оборудовании компании KARL STORZ Rubina с экзоскопом Vitom NIR/ICG
Препарат Индоцианин Зеленый, 25 мг. (ООО «Фермент» Россия) в разведении 10 мл. воды для инъекций с концентрацией 2,5 мг /мл был введен в/в болюсно в дозе 0,25 мг/кг массы тела (40 кг.) общая доза однократного введения 10 мг. Препарат вводился дважды, первое введение на этапе оценки кровоснабжения выделенного трансплантата, повторное введение на этапе после наложения анастомоза.
При визуальной оценке кровоснабжения трансплантата было определено, что весь трансплантат на протяжении окрашен равномерно без признаков нарушения кровообращения (синюшности).
Рис. 1 Выведенный наружу толстокишечный трансплантат в белом свете до наложения анастомоза
Рис. 3 Визуальная оценка кровоснабжения трансплантата в белом свете
Однако, визуальные признаки в ряде случаев могут трактоваться по-разному и в случае сомнения требуют дополнительной верификации методами объективного контроля. К одному из таких методов относится флуоресцентная ангиография с индоцианином зеленым.
Рис. 2 Оценка кровоснабжения трансплантата в ближнем инфракрасном свете в монохромном режиме до наложения анастомоза. Кровоснабжаемые участки визуализируются ярким свечением флуоресцирующего агента
Для флуоресцентной ангиографии в современных видеосистемах с поддержкой флуоресцентной диагностики в ближнем инфракрасном спектре существуют несколько режимов, которые применяются в различных клинических ситуациях. В случае, когда требуется одновременно с оценкой кровотока выполнять активные хирургические манипуляции в исследуемой области применяется режим наложения, который позволяет одновременно видеть флуоресценцию в инфракрасном свете и получать стандартную картинку в белом свете. В данном случае, активных хирургических действий в момент оценки кровотока не проводилось, поэтому был выбран монохромный режим, который позволяет видеть исключительно в ближнем инфракрасном спектре, что дает возможность различить наиболее тонкие детали флуоресцирующих тканей, без влияния засветки белым светом.
Рис. 4 Кровоснабжаемые участки трансплантата визуализируются свечением флуоресцирующего агента
Таким образом, при визуализации в ближнем инфракрасном спектре в монохромном режиме было определено, что весь трансплантат на протяжении полностью кровоснабжается и риск несостоятельности анастомоза по причине недостаточного кровоснабжения минимален.
После оценки кровоснабжения трансплантата выполнено его загрудинное проведение на шею с наложением колоэзофагоанастомоза «конец-в-конец».
После наложения анастомоза выполнено повторное введение индоцианина зеленого по описанной выше схеме для оценки кровоснабжения анастомоза.
Рис. 5 Оценка кровоснабжения колоэзофагоанастомоза в монохромном режиме
Рис. 6 Оценка кровоснабжения колоэзофагоанастомоза в режиме наложения
При оценке состояния кровоснабжения анастомоза флуоресценция фиксируется как со стороны трансплантата слева, так и со стороны пищеводного конца справа на рисунках: 7;8;9. Также определяется некоторое снижение интенсивности флуоресценции по центру в области наложения швов, что возможно связано с локальным сдавлением тканей шовным материалом. Тем не менее в ткани по центру анастомоза флуоресценция фиксируется (в случае отсутствия кровотока ткань выглядела бы в инфракрасном свете полностью черной).
Рис. 7 Колоэзофагоанастомоз в монохромном NIR/ICG режиме
Рис. 8 Колоэзофагоанастомоз в NIR/ICG режиме наложения (зеленый цвет)
Рис. 9 Колоэзофагоанастомоз в NIR/ICG режиме наложения (синий цвет)
При дальнейшем наблюдении в раннем послеоперационном периоде у пациентки признаков несостоятельности анастомоза нет, других осложнений операции не наблюдалось.
Исходя из вышеизложенного можно сделать следующие выводы: применение метода флуоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном спектре с индоцианином зеленым (NIR/ICG) для оценки состояния кровоснабжения толстокишечного трансплантата и области наложения анастомоза является релевантным визуальному контролю кровотока в случае с оценкой толстокишечного трансплантата и дает дополнительную информацию при оценке состояния кровоснабжения области анастомоза, которую не удается фиксировать визуально в режиме белого света. Данный метод может представляет собой ценность в случаях, когда требуется объективизация состояния кровотока при сомнениях хирурга относительно сохранности кровоснабжения области анастомоза. Для получения более развернутого представления о ценности метода требуется его дальнейшее исследование при операциях на пищеводе у детей и подростков.
Традиционно флуоресцентная визуализация в ближнем инфракрасном спектре с индоцианином зеленым (NIR/ICG) применяется для оценки кровоснабжения органов и тканей, детекции внепеченочных желчных протоков в гепатобилиарной хирургии и идентификации сигнальных лимфатических узлов и картирования лимфатической системы в онкологической практике.
Цель применения флуоресцентной визуализации при колоэзофагопластике — проверить данный метод для оценки состояния кровоснабжения в трансплантате и области анастомоза для выявления возможных признаков нарушений кровотока в трансплантате, которые могут привести к некрозу трансплантата или к несостоятельности анастомоза.
Операция: торакоскопическая экстирпация пищевода, колоэзофагопластика с загрудинным проведением трансплантата.
После выполнения торакоскопического этапа экстирпации пищевода и формирования трансплантата была проведена оценка кровоснабжения трансплантата с помощью метода флуоресцентной ангиографии в ближнем инфракрасном спектре с индоцианином зеленым.
Оценка проводилась на оборудовании компании KARL STORZ Rubina с экзоскопом Vitom NIR/ICG
Препарат Индоцианин Зеленый, 25 мг. (ООО «Фермент» Россия) в разведении 10 мл. воды для инъекций с концентрацией 2,5 мг /мл был введен в/в болюсно в дозе 0,25 мг/кг массы тела (40 кг.) общая доза однократного введения 10 мг. Препарат вводился дважды, первое введение на этапе оценки кровоснабжения выделенного трансплантата, повторное введение на этапе после наложения анастомоза.
При визуальной оценке кровоснабжения трансплантата было определено, что весь трансплантат на протяжении окрашен равномерно без признаков нарушения кровообращения (синюшности).
Рис. 1 Выведенный наружу толстокишечный трансплантат в белом свете до наложения анастомоза
Рис. 3 Визуальная оценка кровоснабжения трансплантата в белом свете
Однако, визуальные признаки в ряде случаев могут трактоваться по-разному и в случае сомнения требуют дополнительной верификации методами объективного контроля. К одному из таких методов относится флуоресцентная ангиография с индоцианином зеленым.
Рис. 2 Оценка кровоснабжения трансплантата в ближнем инфракрасном свете в монохромном режиме до наложения анастомоза. Кровоснабжаемые участки визуализируются ярким свечением флуоресцирующего агента
Для флуоресцентной ангиографии в современных видеосистемах с поддержкой флуоресцентной диагностики в ближнем инфракрасном спектре существуют несколько режимов, которые применяются в различных клинических ситуациях. В случае, когда требуется одновременно с оценкой кровотока выполнять активные хирургические манипуляции в исследуемой области применяется режим наложения, который позволяет одновременно видеть флуоресценцию в инфракрасном свете и получать стандартную картинку в белом свете. В данном случае, активных хирургических действий в момент оценки кровотока не проводилось, поэтому был выбран монохромный режим, который позволяет видеть исключительно в ближнем инфракрасном спектре, что дает возможность различить наиболее тонкие детали флуоресцирующих тканей, без влияния засветки белым светом.
Рис. 4 Кровоснабжаемые участки трансплантата визуализируются свечением флуоресцирующего агента
Таким образом, при визуализации в ближнем инфракрасном спектре в монохромном режиме было определено, что весь трансплантат на протяжении полностью кровоснабжается и риск несостоятельности анастомоза по причине недостаточного кровоснабжения минимален.
После оценки кровоснабжения трансплантата выполнено его загрудинное проведение на шею с наложением колоэзофагоанастомоза «конец-в-конец».
После наложения анастомоза выполнено повторное введение индоцианина зеленого по описанной выше схеме для оценки кровоснабжения анастомоза.
Рис. 5 Оценка кровоснабжения колоэзофагоанастомоза в монохромном режиме
Рис. 6 Оценка кровоснабжения колоэзофагоанастомоза в режиме наложения
При оценке состояния кровоснабжения анастомоза флуоресценция фиксируется как со стороны трансплантата слева, так и со стороны пищеводного конца справа на рисунках: 7;8;9. Также определяется некоторое снижение интенсивности флуоресценции по центру в области наложения швов, что возможно связано с локальным сдавлением тканей шовным материалом. Тем не менее в ткани по центру анастомоза флуоресценция фиксируется (в случае отсутствия кровотока ткань выглядела бы в инфракрасном свете полностью черной).
Рис. 7 Колоэзофагоанастомоз в монохромном NIR/ICG режиме
Рис. 8 Колоэзофагоанастомоз в NIR/ICG режиме наложения (зеленый цвет)
Рис. 9 Колоэзофагоанастомоз в NIR/ICG режиме наложения (синий цвет)
При дальнейшем наблюдении в раннем послеоперационном периоде у пациентки признаков несостоятельности анастомоза нет, других осложнений операции не наблюдалось.
Исходя из вышеизложенного можно сделать следующие выводы: применение метода флуоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном спектре с индоцианином зеленым (NIR/ICG) для оценки состояния кровоснабжения толстокишечного трансплантата и области наложения анастомоза является релевантным визуальному контролю кровотока в случае с оценкой толстокишечного трансплантата и дает дополнительную информацию при оценке состояния кровоснабжения области анастомоза, которую не удается фиксировать визуально в режиме белого света. Данный метод может представляет собой ценность в случаях, когда требуется объективизация состояния кровотока при сомнениях хирурга относительно сохранности кровоснабжения области анастомоза. Для получения более развернутого представления о ценности метода требуется его дальнейшее исследование при операциях на пищеводе у детей и подростков.
