Коллеги, представляем вашему вниманию описание опыта определения положения сторожевого лимфоузла при раке молочной железы с использованием флуоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном спектре с контрастированием индоцианином зеленым (ICG – indocyanine green) на эндовидеосистеме IMAGE1 S™ RUBINA™ KARL STORZ.

18 мая 2022 года в рамках мастер-класса по хирургии молочной железы в торакальном отделении ГБУЗ "ООКОД" г. Оренбург была выполнена операция: резекция молочной железы по поводу рака правой молочной железы T2N0M0 с определением сторожевых лимфоузлов методом ICG флуоресцентной лимфографии.

Оперировали:
▸ Альберт Минусагитович Гимранов — приглашённый эксперт: заведующий 4-м онкологическим отделением (маммологии и пластической хирургии) РКОД МЗ РТ г. Казань, врач высшей категории;

▸ Петр Владимирович Самойлов — заведующий торакальным отделением ООКОД, врач высшей категории, д. м. н.;

▸ Евгений Анатольевич Калинин — врач высшей категории, онколог, торакальный хирург.

Описание методики

Биопсия сторожевого лимфатического узла является объективным диагностическим критерием, позволяющим оценить стадию злокачественного процесса и определить тактику лечения пациенток с ранним раком молочной железы.

Сторожевым называется первый лимфоузел на пути лимфотока от молочной железы. В зависимости от локализации опухоли и сети окружающих лимфатических сосудов может быть более одного сигнального узла. Для пациентов с ранним раком молочной железы и клиническим и рентгенологическим отсутствием метастазов в подмышечных лимфатических узлах биопсия сторожевых лимфатических узлов в настоящее время считается стандартом лечения.

Отсутствие метастатического поражения в сторожевом лимфоузле, с высокой долей вероятности, говорит об отсутствии метастазов в других лимфоузлах регионарного коллектора и, тем самым, позволяет избежать аксиллярной диссекции и снизить риски постмастэктомического синдрома с лимфедемой верхней конечности.

Критерием отбора пациента на БСЛУ (биопсию сторожевого лимфатического узла) является отсутствие клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

Выполнение методики

• В операционной препарат индоцианин зеленый (ICG) вводится в область ареолы пораженной молочной железы за 7 – 10 минут до выполнения разреза.
• Препарат вводится в 4 точках подкожно в дозировке 5 мг, разведенных в 1 мл воды для инъекций. За это время препарат успевает мигрировать в сторожевые лимфоузлы и накопиться в них.

Этапы выполнения операции

Рис. 1 Подготовка оборудования для флуоресцентной визуализации (видеосистема 4K/ICG IMAGE1 S™ RUBINA™ KARL STORZ)


Рис.2 Параареолярное введение препарата индоцианина зелёного (ICG - indocyanine green)

• Для детекции необходимо обеспечить доступ к аксиллярному коллектору либо через мастэктомический доступ, либо отдельным разрезом в аксиллярной области параллельно краю большой грудной мышцы, длина разреза должна быть достаточной для выполнения манипуляций и обычно составляет около 3 см.
• Детекция лимфоузла выполнялась при помощи эндоскопической видеосистемы для флуоресцентной диагностики в ближнем инфракрасном спектре с индоцианином зелёным IMAGE1 S™ RUBINA™ KARL STORZ и специальная оптика для открытой хирургии: экзоскоп VITOM® ICG с фильтром для ближнего инфракрасного спектра (NIR).

Рис.3 Позиционирование экзоскопа VITOM® ICG на механическом держателе и позиционируется относительно операционного поля в пределах от 25 до 75 см для получения сфокусированного изображения.


Рис. 4 Активация режима работы в ближнем инфракрасном спектре (NIR – near infrared)

Видеосистема флуоресцентной визуализации нового поколения IMAGE1 S™ RUBINA™ KARL STORZ позволяет отображать констатируемые индоцианином зелёным анатомические структуры в нескольких режимах: режиме наложения в зелёном и синем цветах, монохроматическом режиме и режиме карта интенсивности с определением градиента концентрации препарата в исследуемых тканях.


Рис. 5 Меню переключения режимов флуоресцентной визуализации эндовидеосистемы IMAGE1 S™ RUBINA™ KARL STORZ

Лимфоузлы, накопившие препарат, удаляются (обычно число удаленных лимфоузлов от 3 до 5) и отправляются на срочное гистологическое исследование. В случае отсутствия метастатического поражения в лимфатических узлах вмешательство на аксиллярном коллекторе завершается. Если метастазы в лимфоузлах были найдены, выполняется аксиллярная диссекция второго уровня.


Рис. 6 Режим «карта интенсивности». Видны два сторожевых лимфоузла.

Преимущества метода

• Процедура определения БСЛУ с ICG может использоваться как самостоятельная методика, которая не требует введения радиофармпрепарата, и тем самым позволяет проводить данный вид операций в центрах, где нет радио-иммунной лаборатории.
• По данным исследований показано, что точность детекции СЛУ при помощи ICG выше, чем при использовании РФП.
• Также возможна комбинация использования РФП и ICG в методике двойного контрастирования СЛУ, что позволяет увеличить точность детекции в сравнении с РФП и ICG по отдельности.

Фрагмент видеозаписи хода операции можно посмотреть по ссылке в окне проигрывателя:

Благодарим Альберта Минусагитовича Гимранова за то, что предоставил исчерпывающую информацию для этой статьи.