28 февраля 2022 года на базе отделения хирургии Хабаровского краевого клинического центра онкологии была выполнена лапароскопическая передняя резекция прямой кишки пациенту 64 лет с аденокарциномой прямой кишки.
Оперировали: заведующий отделением онкоколопроктологии Московской городской онкологической больницы № 62 Черниковский Илья Леонидович и зам. гл. врача по хирургии Хабаровского ККЦО Зенюков Артём Сергеевич.

Во время операции с целью снижения риска несостоятельности кишечного анастомоза, который по данным литературы встречается в 5,6–11,9% случаев, с летальностью до 32%, нами была проведена оценка демаркации кровоснабжаемого и выключенного из кровоснабжения участков кишки с помощью метода флуоресценции в ближнем инфракрасном спектре с индоцианином зеленым.
После мобилизации сигмовидной и прямой кишки и лигирования сосудов, кровоснабжающих резецируемый участок, внутривенно был введен индоцианин зеленый в дозе 0,15 мг/кг (5 мл раствора с концентрацией препарата 2,5 мг/мл.). В течение минуты с момента введения была определена флуоресценция кровоснабжаемого участка кишки с четкой визуализацией границы демаркации кровоснабжаемого и выключенного из кровоснабжения участков кишки. Для определения флуоресценции применялось новое поколение оборудования для ICG навигации KARL STORZ – видеосистема RUBINA, которая позволяет в 4K разрешении ультравысокой четкости отображать флуоресценцию индоцианина зеленого в трех различных режимах: монохроматическом, режиме наложения в синем и зеленом цветах и в режиме карта интенсивности, который позволяет оценивать градиент концентрации ICG в тканях.

На наш взгляд, для определения демаркации кровоснабжаемого участка кишки от выключенного из кровотока, наиболее ценным представляется режим наложения, при котором мы могли наблюдать эндоскопическую картину в стандартном белом свете вместе с наложением света в ближнем инфракрасном диапазоне, что позволило оперировать, не переключаясь обратно в режим белого света.

Рис. 1 Режим наложения в зеленом цвете: видна зона демаркации кровоснабжаемого и выключенного из кровоснабжения участков кишки 



Рис. 2 Монохроматический режим: видна флуоресценция сосудов с сохранённым кровотоком


Рис. 3 Режим наложения в синем цвете

В видеосистеме предусмотрена опция изменения степени чувствительности сигнала флуоресценции для усиления или ослабления сигнала, что нами использовалось для сохранения визуализации ICG в кишке при затухании флуоресценции в связи с перераспределением препарата в тканях через 3-4 минуты с момента от начала введения.

Также, для более точного и тонкого контроля и дифференцировки флуоресцирующих и не флуоресцирующих тканей нами применялся монохроматический режим флуоресценции, т.к. этот режим позволяет визуализировать самое сильное отображение флуоресценции в ближнем инфракрасном спектре, без освещения белым светом.

Режим карта интенсивности в случае применения нами для оценки кровотока не дал никаких преимуществ по сравнению с режимом наложения. По всей видимости, данный режим имеет наибольшую ценность при методиках определения лимфатических узлов, где важно видеть степень накопления препарата в ткани для дифференцировки лимфатического узла от окружающей клетчатки и сосудов.

Рис. 4 Режим наложения в зеленом цвете при контроле кровоснабжения кишки перед наложением анастомоза 


Рис.5 Монохроматический режим при контроле кровоснабжения кишки перед наложением анастомоза


Рис. 6 и 7 Режим карта интенсивности с градиентом концентрации индоцианина зеленого (участки желтого цвета имеют большую концентрацию ICG) при контроле кровоснабжения кишки перед наложением анастомоза




Рис. 8 и 9 Наложение колоректального анастомоза

Выполненная нами флуоресцентная навигация в ближнем инфракрасном спектре (NIR) с индоцианином зеленым (ICG) позволила в режиме реального времени провести макроскопическую оценку перфузии тканей кишки и определить оптимальный уровень резекции в соответствии с индивидуальной анатомией кровоснабжения кишки у оперируемого пациента, что позволяет значимо снизить риск несостоятельности межкишечного анастомоза.

Видео операции (открывается по ссылке "Посмотреть на YouTube" во встроенном плеере):