Эндоскопическая хирургия у новорожденных и детей грудного возраста до недавнего времени казалась невыполнимой задачей. По-настоящему революционные изменения в детской хирургии, которые произошли на рубеже веков, способствовали тому, что лапароскопические и торакоскопические операции, стали возможными и позволили реализовать самые смелые мечты исследователей. Фантастический прогресс в эндохирургии привел к тому, что большинство хирургических вмешательств в детском возрасте стали выполняться с использованием методов минимально инвазивной хирургии.

Российские ученые имеют прямое отношение к развитию прорывных технологий минимально инвазивного лечения врожденных заболеваний у детей раннего возраста и созданию нового направления в медицине – эндохирургической коррекции аномалий у новорожденных и младенцев.

Опыт применения

Опыт применения эндохирургических технологий в лечении заболеваний у маленьких детей насчитывает более 30 лет. Однако этот срок невероятно мал по сравнению с длительной историей использования минимально инвазивной хирургии во взрослой популяции пациентов. Несколько исторических обзоров, принадлежащих K. Bax “Ten years of maturation of endoscopic surgery in children: is the wine good?” (англ. – «Десять лет развития эндоскопической хирургии у детей: созрело ли вино?») и K. Georgeson “Pioneers, cowboys and desperados: a brief history of pediatric surgical innovations” (англ. – «Пионеры, ковбои и сорвиголовы: краткая история инноваций в детской хирургии») – стали первыми обобщенными обзорами эффективного применения миниагрессивного подхода у новорожденных и младенцев.

Развитие эндохирургии у детей раннего возраста в Российской Федерации происходило в двух городах – Москва и Иркутск. В настоящее время география центров, где производятся эндохирургические операции у маленьких детей несколько расширилась, однако, по-прежнему сохраняется тенденция, демонстрирующая, что лапароскопия и торакоскопия в самой молодой педиатрической популяции представлены исключительно в детских госпиталях экспертного уровня и практически не распространяются за их границы. Так, несмотря на очевидные успехи в торакоскопическом лечении врожденной диафрагмальной грыжи (ВДГ), большинство хирургов для коррекции хирургических заболеваний диафрагмы по-прежнему предпочитает использовать лапаротомию или торакотомию. В частности, научная работа, представленная K. Tsao, продемонстрировало, что лапаротомия остается наиболее популярным действующим подходом (91.4%) для лечения аномалий диафрагмы. Опрос детских хирургов со всего мира, выполненный в рамках Международной педиатрической эндохирургической группы (от англ.: IPEG), показало дальнейшее распространение торакоскопического подхода в лечении АП. Половина из 170 детских хирургов, представляющих 31 страну, заявили, что они предпочитают использовать торакоскопическое лечение АП. Возможное объяснение этих фактов заключается в сложности освоения минимально инвазивных операций, которые требуют специальных знаний, особых технических навыков и оборудования, которое может быть использовано только у маленьких детей. Поэтому такие операции чаще всего выполняются в высокопоточных госпиталях экспертного уровня и мало реализуются в больницах малого объема, где уровень технологий не так высок, а способность к адаптации новых технологий достаточно низка.

Примером такой интенсивной и многолетней работы служит Центр хирургии новорожденных г. Иркутска. Многолетний опыт выполнения миниинвазивных операций привел к созданию новых хирургических технологий лечения новорожденных и детей грудного возраста с заболеваниями органов грудной клетки и брюшной полости, которые прошли путь от простых диагностических процедур до невероятно сложных и ранее недостижимых в техническом плане операций. Нахождение в мейнстриме современной эндохирургии позволило оценить собственные возможности и сделать определенные полезные для специалистов, практикующих в этой области хирургии, выводы. Главными достижениями минимально инвазивной хирургии у младенцев и новорожденных являются следующие утверждения, которые нашли подтверждение в результатах этой работы:

• 1. Минимально инвазивная хирургия оказывает благоприятный эффект на ход оперативного вмешательства у новорожденных и детей грудного возраста и сокращает его продолжительность.
• 2. Минимально инвазивные операции способствуют быстрому восстановлению пациентов и благоприятному течению послеоперационного периода, лишенного многих недостатков открытой хирургии, так называемая стратегия ERAS (от англ. – Enhanced Recovery After Surgery: ускоренное восстановление после операции).
• 3. Лапароскопические и торакоскопические процедуры у детей первых трех месяцев жизни обладают непревзойденной косметичностью и могут при стремлении хирурга стать абсолютно незаметными, перейдя в разряд операций-«невидимок».

Преимущества минимально инвазивной хирургии у детей

Одним из главных преимуществ применения минимально инвазивной хирургии у детей раннего возраста является превосходная визуализация, недоступная при использовании разрезов брюшной полости и грудной клетки. Полученный позитивный эффект от использования эндохирургии стал возможен благодаря внедрению в повседневную хирургическую практику новейших достижений индустрии производства устройств для эндоскопической хирургии. Доступность изображения высокого (HD) и ультравысокого разрешения (4K или Ultra HD) позволило воспроизвести на экране в увеличенном виде структуры тела пациента-младенца и детализировать их до мельчайших подробностей, тем самым поднять уровень отношения к тканям пациента на совершенно другую прецизионную ступень – так называемый уровень «послойной» визуализации, когда на экране монитора можно добиться изображения слоев тканей органа, требующего коррекции (Рис №1). Создание миниатюрных камер и интеграция в операционный зал мониторов высокой четкости превратило эти помещения в современные театры показа качественного видеоизображения, полученного из глубины тела ребенка.

Развитие минимально инвазивной хирургии у новорожденных и младенцев в России происходило одновременно с появлением и развитием нового направления в хирургии новорожденных во всем мире, и все этапы истории совпадали с основными вехами эволюции минимально инвазивной хирургии новорожденных и младенцев во всем мире. Большинство из операций, такие как торакоскопический анастомоз пищевода, лапароскопический анастомоз двенадцатиперстной кишки, торакоскопическая аортостернопексия, лапароскопическая паховая герниорафия, фундопликация с использованием единого лапароскопического доступа, кнопочная гастростомия, были выполнены впервые в Российской Федерации. Исследование нарушило прежние стереотипы, сломало стену сомнений противников и позволило утверждать, что эндохирургия возможна у детей вне зависимости от их веса, гестационного возраста, сопутствующих аномалий развития. Некоторые смелые примеры прорывных хирургических технологий, впервые реализованных в Российской Федерации, представлены ниже.

Атрезия пищевода

Первая публикация о применении торакоскопии для коррекции атрезии пищевода принадлежит T. Lobe и S. Rothenberg. Через год S. Rothenberg сообщил о своем успехе при реконструкции наиболее частой формы порока, сопровождаемой трахеопищеводной фистулой. Несколько лет на рубеже веков (1999–2003 гг.) ознаменовались появлением других сообщений об успешном торакоскопическом лечении атрезии пищевода у новорожденных. С тех пор минимально инвазивный подход стал более распространенным. Старт торакоскопических технологий для лечения детей с атрезией пищевода в Российской Федерации происходил в г. Иркутске и затем в г. Москве. Существует мало сомнений относительно преимуществ торакоскопии по сравнению с торакотомией в плане уменьшения боли, косметичности и скелетно-мышечных осложнений (Рис №2). Два российских хирургических центра вошли в настоящее время в «пятерку» самых больших статистик успешного торакоскопического лечения атрезии пищевода (Москва – 174 пациента, Иркутск – 124 пациента), существующих в мире.

Другим примером «прорывных технологий» в детской эндохирургии является лечение атрезии пищевода с большим диастазом. На протяжении многих лет было описано множество методов сокращения расстояния между проксимальным и дистальным сегментами пищевода. Однако, не один из них не решил проблему сохранения собственного, хорошо функционирующего анастомоза. С прогрессом минимально инвазивной хирургии у детей не осталось никаких ограничений для торакоскопического удлинение пищевода сразу после рождения. В 2007 году D. van der Zee продемонстрировал возможность выполнения процедуры Foker с помощью торакоскопии. Несколько позже D. Patkowski представил другой подход к торакоскопическому лечению атрезии пищевода с большим дистазом путем наложения внутренних тракционных швов, которые размещались на слепых концах пищевода. В России была адаптирована эта технология и позволила сохранить собственный пищевод у десятков пациентов (Рис №3).

Трахеомаляция

Задняя трахеопексия является новейшей операцией в детской хирургии, предназначенной для лечения трахеомаляции. Эффект задней трахеопексии заключается в открытии просвета трахеи за счет фиксации мембранозной части трахеи к позвоночнику. Эта операция изменила прежние представления о лечении трахеомаляции и открыла новые возможности для терапии обструкции дыхательных путей у детей с атрезией пищевода. Вначале S. Tytgat (4 пациента), а затем A. Kamran (10 пациентов) представили первые сообщения о задней трахеопексии, произведенной с помощью торакоскопии. В Российской Федерации первые подобные операции выполнены в 2018 году. Эти процедуры были выполнены торакоскопическим способом одновременно с конструированием анастомоза пищевода (Рис №4).

Врожденный пилоростеноз

Выполнить операцию без видимого разреза всегда руководило передовыми хирургами. Эти надежды частично оправдались с появлением NOTES (англ - Natural orifice translumenal endoscopic surgery) – транслюминальной эндоскопической хирургии через естественные отверстия тела человека без прохождения передней брюшной стенки и объединяет навыки эндоскопии, гастроэнтерологии и минимально инвазивной хирургии. Одним из важных прорывов в NOTES было использование технологии эндоскопической подслизистой туннельной диссекции (от англ - Endoscopic Submucosal Tunnel Dissection ESTD), которая позволяет разделить место входа в тоннель со стороны слизистой и зоны манипуляций, предупреждая развитие хирургической инфекции. Идея эндоскопической пилоромиотомии с использованием подслизистой туннельной диссекции у больных с врожденным пилоростенозом впервые в мире реализовалась в г. Иркутске. Эта операция получила название G-POEM (от англ. – Gastric PerOral Endoscopic Myotomy – желудочная пероральная эндоскопическая миотомия). Технически G-POEM состоит в рассечении циркулярных мышечных волокон, ограничивающих проходимость привратника желудка (Рис №5). Пероральная эндоскопическая операция является менее болезненной процедурой и она не сопровождается гемодинамическими и респираторными эффектами со стороны детского организма, которые возникают на фоне инсуффляции углекислого газа.

Дуоденальная атрезия

Первая лапароскопическая реконструкция атрезии двенадцатиперстной была выполнена в 2001 г Klaas Bax. Одним из главных преимуществ лапароскопии в лечении обструкций двенадцатиперстной кишки является превосходная визуализация, недоступная при использовании правостороннего поперечного или околопупочного разрезов. Детализация анатомии анастомозируемых кишечных сегментов и панорамный вид обеспечивают преимущества лапароскопии в лечении дуоденальной атрезии. Кроме того, некоторые технические маневры, такие как наложение в самом начале формирования анастомоза транспариетального якорного шва и диссекционная техника «no touch» (диссекция без прямого захвата стенки кишки), облегчают процесс соединения разобщенных сегментов двенадцатиперстной кишки. В России первые лапароскопические анастомозы двенадцатиперстной кишки были выполнены в 2003 году. К настоящему времени два хирургических центра, расположенных в Москве и Иркутске, представляют 2 самых больших по составу пациентов серии лапароскопического лечения дуоденальной атрезии. Основным преимуществом минимально инвазивного подхода в лечении этого заболевания является быстрое восстановление у пациентов функций кишечного транзита и пищеварения.

Атрезия тонкой кишки

Лапароскопические кишечные анастомозы с некоторых пор используются в неонатальной хирургии. Минимально инвазивная хирургия в основном применима для анастомозирования фиксированных и мало подвижных сегментов кишечной трубки, например, для коррекции атрезии пищевода и двенадцатиперстной кишки. Сообщения о применении лапароскопии для лечения атрезии тонкой кишки до недавнего времени отсутствовали, пока в г. Иркутске не были выполнены первые в мире подобные операции.
Первый опыт выполнения полностью лапароскопического анастомоза тощей кишки при ее атрезии продемонстрировал техническую возможность выполнения операций на подвижных сегментах пищеварительного тракта. Новая стратегия лечения врожденной интестинальной обструкции продемонстрировала свою эффективность и безопасность.

Паховая грыжа

Базовые принципы коррекции паховых грыж у детей с состоят в перевязке вагинального отростка брюшины. Этот принцип в настоящее время реализуется преимущественно с помощью лапароскопии. Для того, чтобы преодолеть недостатки известных лапароскопических способов лечения этого заболевания (рецидив и гидроцеле), учеными из г. Иркутска была предложена оригинальная техника лапароскопичеcrого экстраперитонеального лигирования вагинального отростка PHELPS (Pediatric Hernia Extraperitonal Ligation and Percutaneous Suturing)– (внебрюшинное лигирование и чрескожное ушивание грыжи у детей). Основное преимущество метода состоит в том, что он позволяет разместить грыжевую лигатуру непосредственно вокруг шейки грыжевого мешка (Рис №7). Инновационный способ лапароскопической герниорафии не сопровождается интерпозицией тканей брюшной стенки в узел, которая возникает при использовании всех известных экстраперитонеальных способов герниорафии. Соответственно, механизм рецидива заболевания или формирования гидроцеле в результате прорезыванеия тканей брюшной стенки (абдоминальные фасции и мышцы) в результате применения нового метода эндохирургического лечения паховых грыж у детей полностью исключен.

Первичный обструктивный мегауретер

Лапароскопическая экстравезикальная реимплантация мочеточника постепенно внедряется в некоторых детских урологических центрах США, Израиля и Европы. Однако, в настоящее время нет единого мнения по поводу хирургической техники для достижения наилучших возможных результатов. С переходом на малоинвазивный подход, большая часть урологов приняла методы, которые имитируют стандартные открытые техники. Однако, некоторые из этих техник по-прежнему трудно выполнимы для широкого круга лапароскопических хирургов. Длительное время считалось, что этот подход имеет технические ограничения в первый год жизни и его лапароскопическая версия практически невыполнима. В большинстве опубликованных серий лапароскопической экстравезикальной реимплантации, включающих операции на рефлюксирующих и обструктивных мочеточниках,   показатели успеха хирургических вмешательств варьировали в широком диапазоне значений, составляющем от 72% до 98%. Глубоко модернизированная и стандартизированная российскими учеными техника реимплантации мочеточников в стиле Lich-Gregoir у пациентов с ПОМ во многом упростила эту сложную для лапароскопического исполнения процедуру и продемонстрировало 100% эффективность (Рис №8).

Избирательно представленные техники эндохирургических операций могут служить определенным руководством для хирургов, впервые выполняющих минимально инвазивные вмешательства у новорожденных и младенцев, являющиеся наиболее сложными торакоскопическими и лапароскопическими процедурами у детей, поскольку они до настоящего времени сопровождаются риском серьезных жизнеугрожающих осложнений. Хирургическая техника на уровне работы эксперта в области детской эндохирургии и опыт выполнения большого количества эндохирургических операций важны перед тем, как приступить к технически сложным процедурам в анатомических зонах с ограниченным рабочим пространством.

Заключение

Таким образом, можно заключить, что минимально инвазивная хирургия врожденных пороков развития является новым самостоятельным направлением в медицине, под которым понимается система специальных знаний, инновационных методов лечения и особых практических навыков, направленных на восстановление анатомии и функции аномально развитых органов путем применения эндохирургических технологий. Социальное значение этого направления заключается в реализации этических принципов детской хирургии, ориентированных на предоставление новорожденным и младенцам наименее травматичной хирургической помощи, которая обеспечит им поддержание оптимального качества жизни.

Литература

• Bax N.M., Ure B.M., van der Zee D.C., van Tuijl I. Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal atresia. Surg Endosc 2001; 15:217.
• Bax NMA. Endoscopic surgery in infant and children / Bax NMA, Georgeson K, Rothenberg SS, et al // Springer Berlin Heidelberg New York. - 2008.
• Georgeson K. Pioneers, cowboys, and desperados: a brief history of pediatric surgical innovation. J Pediatr Surg. 2011;46:1-7.
• Gregoir, W,: The Lich-Gregoir antireflux operation, In: Surgical Paediatric Urology, Edited by H, B, Eckstein, R Hohenfellner and D, L Williams, Stuttgart: Thieme, p, 56, 1977
• Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, Sato Y, Kaga M, Suzuki M, Satodate H, Odaka N, Itoh H, Kudo S. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010;42:265–271.
• Kamran A, Hamilton T, Zendejas B, Nath B, Jennings R, Smithers C. Minimally Invasive Surgical Approach for Posterior Tracheopexy to Treat Severe Tracheomalacia: Lessons Learned from Initial Case Series. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 Jul 5.
• Khashab M., Stein E., Clarke J., Saxena P, Kumbhari V, Chander Roland B, Kalloo A., Stavropoulos S, Pasricha P, Inoue H. Gastric peroral endoscopic myotomy for refractory gastroparesis: first human endoscopic pyloromyotomy (with video). Gastrointest Endosc 2013;78:764–8.
• Lai D, Miyano G, Juang D, Sharp N, St Peter S. Current patterns of practice and technique in the repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: an IPEG survey. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2013;7:635-638.
• Lopez M., Gander R. Royo G., Varlet F., Asensio M. Laparoscopic-Assisted Extravesical Ureteral Reimplantation and Extracorporeal Ureteral Tapering. Repair for Primary Obstructive Megaureter in Children. J of Laparoendosc Adv Surg Tech 2017;27:851-857. https://doi.org/10.1089/lap.2016.0456
• Patkowski D. Thoracoscopic staged repair of long-gap esophageal atresia using internal traction suture. E-publication WebSurg.com, Jul 2017;17(07). URL: http://websurg.com/doi/lt03en11728
• Rothenberg S.S. Thoracoscopic repair of a tracheoesophageal fistula in a neonate. Pediatr Endosurg Innovative Tech 2000;4:150–156.
• Rothenberg S.S. Thoracoscopic repair of tracheoesophageal fistula in newborns. J Pediatr Surg. 2002;37:869–872.
• Shieh H.F., Smithers C.J., Hamilton T.E., Zurakowski D., Rhein L.M., Manfredi M.A., Baird C.W., Jennings R.W. Posterior tracheopexy for severe tracheomalacia. J Pediatr Surg 2017; 52:951–5.
• Tsao K, Lally PA, Lally KP; Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group. Minimally invasive repair of congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2011;46:1158-64. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2011.03.050.
• Tytgat S., van Herwaarden-Lindeboom M., van Tuyll van Serooskerken E., van der Zee D. Thoracoscopic posterior tracheopexy during primary esophageal atresia repair: a new approach to prevent tracheomalacia complications. J Pediatr Surg. 2018;53:1420-1423.
• Van der Zee DC, Vieirra-Travassos D, Kramer WL, Tytgat S. Thoracoscopic elongation of the esophagus in long gap esophageal atresia. J Pediatr Surg 2007;42:1785–1788
• Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Вебер И.Н. Торакоскопическое лечение атрезии пищевода: результаты мультицентрового исследования. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского 2017;96:99-107.
• Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Распутин А.А., Вебер И.Н., Барадиева П.Ж., Тимофеев А.Д., Звонков Д.А., Мочалов М.Н., Кимура К. Дуоденальная атрезия – современные взгляды на диагностику и лечение. Анналы хирургии 2017;22:5-15.
• Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Барадиева П.Ж., Звонков Д.А., Тимофеев А.Д., Очиров Ч.Б., Распутина Н.В., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н. Врожденный гипертрофический пилоростеноз: эволюция хирургического доступа. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского 2017;96:130-137.
• Разумовский А. Ю. Эндохирургические операции у новорожденных / А. Ю. Разумовский, О. Г. Мокрушина. – М., 2015. – 344 с.