Малоинвазивная анатомическая реконструкция ключично-акромиального сочленения при свежих вывихах акромиального конца ключицы
Нами рассмотрены алгоритм диагностики и классификация таких повреждений. Изложена техника операции МИНАР. Представлены результаты хирургического лечения 465 пациентов со свежими травмами надплечья.
14909
Вывихи акромиального конца ключицы (АКК) составляют от 7,0 до 26,1% всех вывихов и более 10% всех случаев острой травмы плечевого пояса, занимая третье место после вывихов в локтевом и лучезапястном суставах [1, 2, 3, 6, 8]. Социальную важность данного повреждения обуславливает тот факт, что подавляющее большинство пациентов — это профессионально и социально активные люди в возрасте от 25 до 45 лет.
Одна из основных причин неудовлетворительных исходов лечения свежих вывихов АКК — запоздалая и неполная диагностика. До сих пор нередко даже в крупных травматологических клиниках устанавливается диагноз «ушиб» плечевого сустава, за которым часто просматриваются разнообразные внутрисуставные повреждения, в том числе и вывихи АКК. Позже больные обращаются за медицинской помощью уже с хронической нестабильностью ключицы, когда для ее коррекции необходимы сложные пластические операции, далеко не всегда обеспечивающие полное восстановление функции плечевого сустава.
Но даже и при ранней диагностике вывихов АКК до сих пор обсуждаются вопросы выбора метода лечения. Причем рекомендации нередко носят не только противоречивый, но и взаимоисключающий характер: от признания необходимости восстановительных операций в остром периоде травмы до отказа от оперативного лечения даже в случаях полных вывихов АКК.
Для восстановления нормальных анатомо-биомеханических соотношений в ключично-акромиальном сочленении (КАС) предложено более 200 способов как консервативного, так и оперативного лечения вывихов АКК. Несмотря на это, до сих пор продолжаются дискуссии в отношении выбора оптимального метода лечения вывихов АКК в остром периоде травмы. Нередко выбор методики операции во многом зависит не от характера повреждения, а от предпочтений оперирующего хирурга.
По нашему мнению, составляющими успеха в лечении свежих полных вывихов АКК являются: правильная и своевременная диагностика; выбор оптимального, минимально травматичного метода оперативного лечения со стабильной фиксацией ключицы; выполнение операции в максимально ранние после травмы сроки; полноценное реабилитационно-восстановительное лечение больных. Только при соблюдении всех этих условий возможен благоприятный исход лечения.
ДИАГНОСТИКА
В остром периоде травмы при повреждениях КАС диагностика представляла значительные трудности. Так, в 62,1% случаев они были связаны с рядом общих для повреждений надплечья симптомов, таких как боль и рефлекторный гипертонус мышц, ограничение движений в плечевом суставе и др. С нашей точки зрения, оптимальный срок для диагностики свежих повреждений КАС — первые 6–12 часов с момента травмы.
Комплекс диагностических мероприятий включал сбор анамнеза, осмотр, выполнение клинического теста «клавиши» (считаем его наиболее информативным в остром периоде), рентгенологическую диагностику, при необходимости МРТ и МСКТ.
Осмотр пострадавших проводили в положении стоя при обязательном сравнении со здоровым надплечьем. Так, у 87% больных с полными вывихами АКК определялась деформация надплечья в проекции КАС, связанная с выстоянием ключицы над акромиальным отростком лопатки.
Выраженность деформации косвенно свидетельствовала о степени повреждения КАС (полный или неполный вывих). Так, при полном вывихе АКК выстоял значительно, наружная его поверхность прощупывалась под кожей, а при движении лопаткой ключица оставалась неподвижной. В то же время при неполном вывихе ключица сохраняла связь через клювовидно-ключичную связку и двигалась вместе с лопаткой. При этом прощупать АКК нередко не удавалось.
Важно подчеркнуть, что признаки нестабильности АКК могут проявляться не сразу после травмы, а через 3–5 и более дней, по мере уменьшения отека. Именно поэтому еще раз обращаем внимание на важность полноценного обследования пациентов в ближайшие часы после травмы, до нарастания отека мягких тканей.
При пальпации в проекции ключично-акромиальной связки у 76% больных отмечалась болезненность различной степени выраженности. При давлении пальцем на выстоящий АКК он смещался вниз, а при прекращении давления возвращался на прежнее место (тест «клавиши»), что свидетельствовало о полных вывихах АКК. Считаем обязательным сравнительное выполнение этого теста и на неповрежденной стороне. Важно помнить, что амплитуда смещения ключицы относительно акромиального отростка лопатки в норме может достигать 0,5–1 см.
Для сравнительной оценки характера повреждения и степени смещения АКК всем больным выполняли рентгенограммы обоих ключично-акромиальных сочленений в передне-задней проекции. Более информативной и достоверной считали проекцию Zanca (рис. 1) [7], при которой рентгенограмма выполнялась в передне-задней проекции с наклоном трубки рентгеновского аппарата на 10–15° вверх. У 83% наших больных данная проекция позволила своевременно и правильно диагностировать истинный характер вывиха АКК (рис. 2).
У 72% больных для дифференциальной диагностики степени вывиха АКК была выполнена рентгенография с нагрузкой (груз 3–5 кг в каждую руку). Выполнялись рентгенограммы обоих КАС в прямой проекции и/или в проекции Zanca. Как правило, на стороне повреждения происходило расширение суставной щели (тип 2, рис. 3) или увеличение смещения дистального конца ключицы вверх, которое определялось измерением расстояния между нижним краем ключицы и верхним краем клювовидного отростка до и после нагрузки (тип 3, рис. 4). Увеличение этого расстояния на 25–50% в сравнении со здоровой «стороной» указывало на полный разрыв ключично-клювовидных связок.
В нашей работе мы использовали классификацию вывихов АКК, предложенную в 1984 году Rockwood С. и включающую 6 типов повреждения ключично-акромиального сочленения [9]. С нашей точки зрения, это наиболее полная классификация, которая достоверно отражает характер повреждения связочных стабилизаторов и степень смещения АКК. В нашей работе именно эта классификация, основанная на клинико-рентгенологических проявлениях, была определяющей в выборе показаний к оперативному лечению.
К повреждениям 1-го типа относили все случаи ушибов, растяжений капсулы и акромиально-ключичной связки. При этой степени повреждения клинически определялась припухлость и болезненность в области КАС. При рентгенологическом исследовании крайне редко отмечалось некоторое увеличение (расширение) суставной щели.
Повреждения 2-го типа характеризовались полным разрывом акромиально-ключичной связки и частичным разрывом клювовидно-ключичных связок. При осмотре клиническая картина соответствовала повреждениям 1-го типа, но с более интенсивной болью. Рентгенологически определялось расширение суставной щели и смещение акромиального конца ключицы вверх (рис. 5).
При повреждениях 3-го типа происходили разрывы капсулы, акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок с отрывом волокон дельтовидной мышцы. Клинически этот тип характеризовался большей степенью деформации и более четким проявлением других симптомов. Рентгенологически определялось выраженное расширение суставной щели, дистальная часть ключицы находилась значительно выше акромиального отростка лопатки (рис. 6).
Для 4-го типа было характерно наличие всех повреждений 3-го типа, а также смещение ключицы кзади из-за отрыва волокон трапециевидной мышцы от АКК (рис. 7).
Рентгенологически такое смещение АКК позволяла выявить только эполетная проекция. На рентгенограммах в прямой проекции нижний край АКК, как правило, находился на одном уровне с верхним краем акромиального отростка лопатки. 5-й тип характеризовался разрывом всего связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения, с отрывом сухожильных волокон трапециевидной и дельтовидной мышц от дистальной части ключицы. Клиническим проявлением таких повреждений являлась выраженная боль, ограничение движений, деформация в области надплечья, положительный симптом «клавиши». На рентгенограммах АКК располагался значительно выше акромиального отростка лопатки (рис. 8).
Вывих акромиального конца ключицы 6-го типа встречается крайне редко. Возникает за счет сильного отведения плечевого сустава кнаружи, в результате которого ключица проходит под клювовидным отростком и располагается сзади сухожилий, прикрепляющихся к клювовидному отростку лопатки. Данный тип относится к категории казуистических, и при изучении данных литературы нам встретились единичные работы, посвященные его описанию. В нашей практике с таким типом повреждения КАС мы не сталкивались.
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
За период с 2005-го по 2015 год на клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова (ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, г. Москва) находилось на лечении 465 пациентов со свежими вывихами АКК.
К 264 больным была применена методика малоинвазивной анатомической реконструкции ключично-акромиального сочленения — МИНАР (основная группа). Еще к 201 пострадавшему (контрольная группа) применен метод ригидной фиксации АКК: внешняя динамическая фиксация спицей; спицами и проволокой (операция Weber); винтом (операция Bosworth), крючковидной пластиной. Преобладали повреждения КАС в возрастной группе 20–50 лет — 410 больных (88,2%). Травмы чаще получали пациенты мужского пола. В быту доминировал непрямой механизм травмы — 76 больных (22,1%). Во время занятий спортом прямой механизм послужил причиной вывиха АКК у 103 пациентов (29,9%). При ДТП превалировал прямой механизм повреждения — 15 больных (4,3%). Выявлено преобладание травм КАС в зимний период времени (54,9%) по сравнению с летним периодом (45,1%). Мы связываем это с популяризацией зимних видов спорта и возросшим спортивным травматизмом.
Основная масса пациентов обеих групп (361 больной — 77,7%) была госпитализирована по направлению из травматологического пункта. 60 пациентов (13,0%) были доставлены бригадами скорой медицинской помощи. Самотеком было госпитализировано 43 пациента (9,3%). Следует отметить, что 25 пациентов, поступивших самотеком, уже были осмотрены в районном травмпункте и выписаны на амбулаторное наблюдение с диагнозом «ушиб плечевого сустава». Позже в стационаре у всех был диагностирован полный вывих АКК.
Преобладал 3-й тип вывиха АКК — 163 больных. На втором месте по частоте встречаемости отмечен 5-й тип повреждения — 85 больных, 4-й тип повреждения диагностирован у 59 пострадавших.
Превалирующей части пациентов основной группы (75,6%) операция была выполнена в течение первых 5 суток после получения травмы. Выбор данного срока неслучаен. Доказано, что в этот срок еще не наступает ригидности тканей. Это позволяет с наименьшей травматичностью добиться вправления вывиха. А тот факт, что дегенеративно-дистрофические изменения в связках к этому сроку еще не начинаются, позволяет получить хорошие отдаленные результаты лечения.
В большинстве случаев (41,9%) методом выбора у больных контрольной группы была ригидная фиксация АКК крючковидной пластиной. Внешняя динамическая фиксация спицей была выполнена у 28,2% больных. Лишь в 11% случаев отдавалось предпочтение фиксации АКК к клювовидному отростку лопатки винтом по Bosworth (рис. 9).
МАЛОИНВАЗИВНАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ КЛЮЧИЧНО-АКРОМИАЛЬНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ — ТЕХНОЛОГИЯ МИНАР
С 2009 года мы широко используем методику малоинвазивной анатомической реконструкции ключично-акромиального сочленения (МИНАР), основанную на формировании нитевого серкляжа на опорных металлических площадках между ключицей и клювовидным отростком лопатки. Методика МИНАР позволяет восстановить анатомические соотношения в КАС, не препятствуя физиологической подвижности ключицы и обеспечивая высокий стабилизирующий эффект (рис. 10).
Преимущества данного метода очевидны: снижены до минимума травматичность и время выполнения операции, риск интра-операционного повреждения нейроваскулярных структур и послеоперационных инфекционных осложнений, отсутствует необходимость удаления имплантата; возможность начала ранней функциональной реабилитации. Особо хотелось бы отметить, что такой способ стабилизации акромиального конца ключицы никак не нарушают анатомию и биомеханику ключично-акромиального сочленения.
Все операции выполнялись в положении пациента лежа на спине. Считаем эту позицию оптимальной, значительно облегчающую последующее вправление АКК.
Операцию считали показанной при свежих (до 7 дней после травмы) вывихах АКК 3–5 типа. К противопоказаниям отнесли невправимые (закрытым путем) полные надакромиальные вывихи ключицы, повреждения и инфекционные поражения мягких тканей в области надплечья, тяжелое состояние больных при множественной и сочетанной травме.
Для формирования однопучковой стабилизирующей системы (рис. 11) использовали две титановые опорные площадки с 4-мя отверстиями (длина 12 мм, ширина 4 мм, рис. 12) и не рассасывающуюся полиэстеровую нить (рис. 13).
Отдаленные результаты в сроки до 5 лет были изучены нами у 264 больных основной группы и у 201 больного контрольной группы. Срок 6 месяцев считали достаточным для оценки ближайших исходов лечения. Как правило, к этому сроку у подавляющего большинства пациентов полностью восстанавливались функция плечевого сустава, сила и тонус мышц конечности. Большинство пациентов вернулись к прежнему уровню физической и спортивной активности, трудовой деятельности и т. д. К этому же сроку заканчивались процессы регенерации разорванных стабилизаторов ключицы. Стабильность АКК оценивалась по результатам клинического теста «клавиши». Всем пациентам, пришедшим на осмотр, производили рентгенографию КАС в стандартных проекциях с нагрузкой и в проекции Zanca. При необходимости обследование дополнялось и лучевой компьютерной диагностикой (МРТ, КТ). При изучении результатов лечения оценивались: жалобы больных, наличие и характер болевого синдрома (по визуально-аналоговой шкале ВАШ), остаточная деформация КАС, амплитуда движений в плечевом суставе, функциональная способность верхней конечности, результаты клинических тестов (симптом «клавиши»), данные рентгенологических методов исследования (положение АКК, конгруэнтность КАС).
Для субъективной оценки степени восстановления функции поврежденной конечности пациентам предлагалось заполнить опросник DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) — шкалу нетрудоспособности верхней конечности, плеча и кисти, позволяющую получить относительно достоверную информацию о функциональном результате проведенного лечения и психологическом статусе пациента. Учитывая результаты всех видов обследования, мы оценили результаты лечения и разделили их на 3 группы.
Хорошие — отсутствие жалоб и клинических проявлений подвывиха, отсутствие или наличие незначительной деформации в проекции КАС, полный объем движений в плечевом суставе, отрицательный тест «клавиши», рентгенологически отсутствие или наличие подвывиха, допускалась гиперкоррекция ключицы до 5 мм, 30–90 баллов по шкале DUSH, 1–5 баллов по шкале ВАШ. Удовлетворительные — жалобы на деформацию в области КАС (при стабильной фиксация АКК, не требующей оперативного вмешательства), незначительное ограничение движений в плечевом суставе, умеренно положительный симптом «клавиши», рентгенологически наличие подвывиха ключицы более 5 мм; 91–150 баллов по шкале DUSH, 6–10 балов по шкале ВАШ. Неудовлетворительные — рецидив вывиха, требующий выполнения повторного оперативного вмешательства.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных со свежими вывихами акромиального конца ключицы представлены в таблице. Неудовлетворительные зафиксированы у 34 пациентов контрольной группы (17%) и у 15 пациентов основной группы (6%). При этом у 6 пострадавших основной группы рецидив вывиха произошел в раннем послеоперационном периоде, что потребовало повторного оперативного вмешательства.
Неудовлетворительные результаты среди пациентов основной группы мы напрямую связываем с ошибками, допущенными нами во время операции, с погрешностями реабилитационно-восстановительного лечения, а также с повторными травмами.
В заключение хотим отметить, что операция МИНАР — современная, высокоэффективная, высокотехнологичная, минимально травматичная методика стабилизации акромиального конца ключицы, которая позволяет в максимально ранние сроки полностью восстановить функцию плечевого сустава.Мы рекомендуем эту методику к широкому применению в специализированных травматолого-ортопедических стационарах.
Г. Д. Лазишвили, К. А. Егиазарян, А. П. Ратьев, Э. Р. Шукюр-Заде
Литература:
1. Булычев Г. И. Выбор способа хирургического лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы //
Гений ортопедии. 2002. № 3. С. 20–23.
2. Ганиев М. Х. Лечение вывихов акромиального конца ключицы // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Махачкала, 2001. 18 с.
3. Котельников Г. П., Стуколов В. С., Чернов А. П. Восстановительное лечение при травматических вывихах акромиального конца ключицы // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2003. № 3. С. 67–71.
4. Саядов Ш. С. Оперативное лечение тяжелых повреждений акромиального конца ключицы конструкциями с памятью формы //
Дисс. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону. 2002. 222 с.
5. Сорокин А. А. Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы // Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2008.
6. Уразгильдеев Р. З. Стабильно-функциональный остеосинтез аппаратами наружной фиксации при вывихах и переломовывихах акромиального конца ключицы // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 1997. 20 с.
7. Mazzocca A. D., Sellards R., Carretson R., Remeo A. A. Injuries to the acromioclavicular joint in adults and children. In De Lee JC, Drez D. Jr, Miller M. D. Orthopaedic Sports Medicine. Principles and practice. 2nd ed, 2003. Elsevier, Vol. 1. Chapter 21, section C, p. 912–933.
8. Mayr E., Braun W., Eber W., et al. Treatment of AC joint separations. Central Kirschner wire and PDS augmentation. Unfallchirurg, 1999. 102:278–286.
9. Rockwood C., Williams G., Young D. Injuries to the acromioclavicular joint // In fractures in adults, Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996. P. 223.
10. Taft T. N., Wilson F. C., Oglsby J. W. Dislocation of the acromioclavicular Joint // J. Bone Joint Surg. 1997. V. 79. № 7. P. 1045–1051.
Одна из основных причин неудовлетворительных исходов лечения свежих вывихов АКК — запоздалая и неполная диагностика. До сих пор нередко даже в крупных травматологических клиниках устанавливается диагноз «ушиб» плечевого сустава, за которым часто просматриваются разнообразные внутрисуставные повреждения, в том числе и вывихи АКК. Позже больные обращаются за медицинской помощью уже с хронической нестабильностью ключицы, когда для ее коррекции необходимы сложные пластические операции, далеко не всегда обеспечивающие полное восстановление функции плечевого сустава.
Но даже и при ранней диагностике вывихов АКК до сих пор обсуждаются вопросы выбора метода лечения. Причем рекомендации нередко носят не только противоречивый, но и взаимоисключающий характер: от признания необходимости восстановительных операций в остром периоде травмы до отказа от оперативного лечения даже в случаях полных вывихов АКК.
Для восстановления нормальных анатомо-биомеханических соотношений в ключично-акромиальном сочленении (КАС) предложено более 200 способов как консервативного, так и оперативного лечения вывихов АКК. Несмотря на это, до сих пор продолжаются дискуссии в отношении выбора оптимального метода лечения вывихов АКК в остром периоде травмы. Нередко выбор методики операции во многом зависит не от характера повреждения, а от предпочтений оперирующего хирурга.
По нашему мнению, составляющими успеха в лечении свежих полных вывихов АКК являются: правильная и своевременная диагностика; выбор оптимального, минимально травматичного метода оперативного лечения со стабильной фиксацией ключицы; выполнение операции в максимально ранние после травмы сроки; полноценное реабилитационно-восстановительное лечение больных. Только при соблюдении всех этих условий возможен благоприятный исход лечения.
ДИАГНОСТИКА
В остром периоде травмы при повреждениях КАС диагностика представляла значительные трудности. Так, в 62,1% случаев они были связаны с рядом общих для повреждений надплечья симптомов, таких как боль и рефлекторный гипертонус мышц, ограничение движений в плечевом суставе и др. С нашей точки зрения, оптимальный срок для диагностики свежих повреждений КАС — первые 6–12 часов с момента травмы.
Комплекс диагностических мероприятий включал сбор анамнеза, осмотр, выполнение клинического теста «клавиши» (считаем его наиболее информативным в остром периоде), рентгенологическую диагностику, при необходимости МРТ и МСКТ.
Осмотр пострадавших проводили в положении стоя при обязательном сравнении со здоровым надплечьем. Так, у 87% больных с полными вывихами АКК определялась деформация надплечья в проекции КАС, связанная с выстоянием ключицы над акромиальным отростком лопатки.
Выраженность деформации косвенно свидетельствовала о степени повреждения КАС (полный или неполный вывих). Так, при полном вывихе АКК выстоял значительно, наружная его поверхность прощупывалась под кожей, а при движении лопаткой ключица оставалась неподвижной. В то же время при неполном вывихе ключица сохраняла связь через клювовидно-ключичную связку и двигалась вместе с лопаткой. При этом прощупать АКК нередко не удавалось.
Важно подчеркнуть, что признаки нестабильности АКК могут проявляться не сразу после травмы, а через 3–5 и более дней, по мере уменьшения отека. Именно поэтому еще раз обращаем внимание на важность полноценного обследования пациентов в ближайшие часы после травмы, до нарастания отека мягких тканей.
При пальпации в проекции ключично-акромиальной связки у 76% больных отмечалась болезненность различной степени выраженности. При давлении пальцем на выстоящий АКК он смещался вниз, а при прекращении давления возвращался на прежнее место (тест «клавиши»), что свидетельствовало о полных вывихах АКК. Считаем обязательным сравнительное выполнение этого теста и на неповрежденной стороне. Важно помнить, что амплитуда смещения ключицы относительно акромиального отростка лопатки в норме может достигать 0,5–1 см.
Для сравнительной оценки характера повреждения и степени смещения АКК всем больным выполняли рентгенограммы обоих ключично-акромиальных сочленений в передне-задней проекции. Более информативной и достоверной считали проекцию Zanca (рис. 1) [7], при которой рентгенограмма выполнялась в передне-задней проекции с наклоном трубки рентгеновского аппарата на 10–15° вверх. У 83% наших больных данная проекция позволила своевременно и правильно диагностировать истинный характер вывиха АКК (рис. 2).
У 72% больных для дифференциальной диагностики степени вывиха АКК была выполнена рентгенография с нагрузкой (груз 3–5 кг в каждую руку). Выполнялись рентгенограммы обоих КАС в прямой проекции и/или в проекции Zanca. Как правило, на стороне повреждения происходило расширение суставной щели (тип 2, рис. 3) или увеличение смещения дистального конца ключицы вверх, которое определялось измерением расстояния между нижним краем ключицы и верхним краем клювовидного отростка до и после нагрузки (тип 3, рис. 4). Увеличение этого расстояния на 25–50% в сравнении со здоровой «стороной» указывало на полный разрыв ключично-клювовидных связок.
В нашей работе мы использовали классификацию вывихов АКК, предложенную в 1984 году Rockwood С. и включающую 6 типов повреждения ключично-акромиального сочленения [9]. С нашей точки зрения, это наиболее полная классификация, которая достоверно отражает характер повреждения связочных стабилизаторов и степень смещения АКК. В нашей работе именно эта классификация, основанная на клинико-рентгенологических проявлениях, была определяющей в выборе показаний к оперативному лечению.
К повреждениям 1-го типа относили все случаи ушибов, растяжений капсулы и акромиально-ключичной связки. При этой степени повреждения клинически определялась припухлость и болезненность в области КАС. При рентгенологическом исследовании крайне редко отмечалось некоторое увеличение (расширение) суставной щели.
Повреждения 2-го типа характеризовались полным разрывом акромиально-ключичной связки и частичным разрывом клювовидно-ключичных связок. При осмотре клиническая картина соответствовала повреждениям 1-го типа, но с более интенсивной болью. Рентгенологически определялось расширение суставной щели и смещение акромиального конца ключицы вверх (рис. 5).
При повреждениях 3-го типа происходили разрывы капсулы, акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок с отрывом волокон дельтовидной мышцы. Клинически этот тип характеризовался большей степенью деформации и более четким проявлением других симптомов. Рентгенологически определялось выраженное расширение суставной щели, дистальная часть ключицы находилась значительно выше акромиального отростка лопатки (рис. 6).
Для 4-го типа было характерно наличие всех повреждений 3-го типа, а также смещение ключицы кзади из-за отрыва волокон трапециевидной мышцы от АКК (рис. 7).
Рентгенологически такое смещение АКК позволяла выявить только эполетная проекция. На рентгенограммах в прямой проекции нижний край АКК, как правило, находился на одном уровне с верхним краем акромиального отростка лопатки. 5-й тип характеризовался разрывом всего связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения, с отрывом сухожильных волокон трапециевидной и дельтовидной мышц от дистальной части ключицы. Клиническим проявлением таких повреждений являлась выраженная боль, ограничение движений, деформация в области надплечья, положительный симптом «клавиши». На рентгенограммах АКК располагался значительно выше акромиального отростка лопатки (рис. 8).
Вывих акромиального конца ключицы 6-го типа встречается крайне редко. Возникает за счет сильного отведения плечевого сустава кнаружи, в результате которого ключица проходит под клювовидным отростком и располагается сзади сухожилий, прикрепляющихся к клювовидному отростку лопатки. Данный тип относится к категории казуистических, и при изучении данных литературы нам встретились единичные работы, посвященные его описанию. В нашей практике с таким типом повреждения КАС мы не сталкивались.
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
За период с 2005-го по 2015 год на клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова (ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, г. Москва) находилось на лечении 465 пациентов со свежими вывихами АКК.
К 264 больным была применена методика малоинвазивной анатомической реконструкции ключично-акромиального сочленения — МИНАР (основная группа). Еще к 201 пострадавшему (контрольная группа) применен метод ригидной фиксации АКК: внешняя динамическая фиксация спицей; спицами и проволокой (операция Weber); винтом (операция Bosworth), крючковидной пластиной. Преобладали повреждения КАС в возрастной группе 20–50 лет — 410 больных (88,2%). Травмы чаще получали пациенты мужского пола. В быту доминировал непрямой механизм травмы — 76 больных (22,1%). Во время занятий спортом прямой механизм послужил причиной вывиха АКК у 103 пациентов (29,9%). При ДТП превалировал прямой механизм повреждения — 15 больных (4,3%). Выявлено преобладание травм КАС в зимний период времени (54,9%) по сравнению с летним периодом (45,1%). Мы связываем это с популяризацией зимних видов спорта и возросшим спортивным травматизмом.
Основная масса пациентов обеих групп (361 больной — 77,7%) была госпитализирована по направлению из травматологического пункта. 60 пациентов (13,0%) были доставлены бригадами скорой медицинской помощи. Самотеком было госпитализировано 43 пациента (9,3%). Следует отметить, что 25 пациентов, поступивших самотеком, уже были осмотрены в районном травмпункте и выписаны на амбулаторное наблюдение с диагнозом «ушиб плечевого сустава». Позже в стационаре у всех был диагностирован полный вывих АКК.
Преобладал 3-й тип вывиха АКК — 163 больных. На втором месте по частоте встречаемости отмечен 5-й тип повреждения — 85 больных, 4-й тип повреждения диагностирован у 59 пострадавших.
Превалирующей части пациентов основной группы (75,6%) операция была выполнена в течение первых 5 суток после получения травмы. Выбор данного срока неслучаен. Доказано, что в этот срок еще не наступает ригидности тканей. Это позволяет с наименьшей травматичностью добиться вправления вывиха. А тот факт, что дегенеративно-дистрофические изменения в связках к этому сроку еще не начинаются, позволяет получить хорошие отдаленные результаты лечения.
В большинстве случаев (41,9%) методом выбора у больных контрольной группы была ригидная фиксация АКК крючковидной пластиной. Внешняя динамическая фиксация спицей была выполнена у 28,2% больных. Лишь в 11% случаев отдавалось предпочтение фиксации АКК к клювовидному отростку лопатки винтом по Bosworth (рис. 9).
МАЛОИНВАЗИВНАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ КЛЮЧИЧНО-АКРОМИАЛЬНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ — ТЕХНОЛОГИЯ МИНАР
С 2009 года мы широко используем методику малоинвазивной анатомической реконструкции ключично-акромиального сочленения (МИНАР), основанную на формировании нитевого серкляжа на опорных металлических площадках между ключицей и клювовидным отростком лопатки. Методика МИНАР позволяет восстановить анатомические соотношения в КАС, не препятствуя физиологической подвижности ключицы и обеспечивая высокий стабилизирующий эффект (рис. 10).
Преимущества данного метода очевидны: снижены до минимума травматичность и время выполнения операции, риск интра-операционного повреждения нейроваскулярных структур и послеоперационных инфекционных осложнений, отсутствует необходимость удаления имплантата; возможность начала ранней функциональной реабилитации. Особо хотелось бы отметить, что такой способ стабилизации акромиального конца ключицы никак не нарушают анатомию и биомеханику ключично-акромиального сочленения.
Все операции выполнялись в положении пациента лежа на спине. Считаем эту позицию оптимальной, значительно облегчающую последующее вправление АКК.
Операцию считали показанной при свежих (до 7 дней после травмы) вывихах АКК 3–5 типа. К противопоказаниям отнесли невправимые (закрытым путем) полные надакромиальные вывихи ключицы, повреждения и инфекционные поражения мягких тканей в области надплечья, тяжелое состояние больных при множественной и сочетанной травме.
Для формирования однопучковой стабилизирующей системы (рис. 11) использовали две титановые опорные площадки с 4-мя отверстиями (длина 12 мм, ширина 4 мм, рис. 12) и не рассасывающуюся полиэстеровую нить (рис. 13).
Отдаленные результаты в сроки до 5 лет были изучены нами у 264 больных основной группы и у 201 больного контрольной группы. Срок 6 месяцев считали достаточным для оценки ближайших исходов лечения. Как правило, к этому сроку у подавляющего большинства пациентов полностью восстанавливались функция плечевого сустава, сила и тонус мышц конечности. Большинство пациентов вернулись к прежнему уровню физической и спортивной активности, трудовой деятельности и т. д. К этому же сроку заканчивались процессы регенерации разорванных стабилизаторов ключицы. Стабильность АКК оценивалась по результатам клинического теста «клавиши». Всем пациентам, пришедшим на осмотр, производили рентгенографию КАС в стандартных проекциях с нагрузкой и в проекции Zanca. При необходимости обследование дополнялось и лучевой компьютерной диагностикой (МРТ, КТ). При изучении результатов лечения оценивались: жалобы больных, наличие и характер болевого синдрома (по визуально-аналоговой шкале ВАШ), остаточная деформация КАС, амплитуда движений в плечевом суставе, функциональная способность верхней конечности, результаты клинических тестов (симптом «клавиши»), данные рентгенологических методов исследования (положение АКК, конгруэнтность КАС).
Для субъективной оценки степени восстановления функции поврежденной конечности пациентам предлагалось заполнить опросник DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) — шкалу нетрудоспособности верхней конечности, плеча и кисти, позволяющую получить относительно достоверную информацию о функциональном результате проведенного лечения и психологическом статусе пациента. Учитывая результаты всех видов обследования, мы оценили результаты лечения и разделили их на 3 группы.
Хорошие — отсутствие жалоб и клинических проявлений подвывиха, отсутствие или наличие незначительной деформации в проекции КАС, полный объем движений в плечевом суставе, отрицательный тест «клавиши», рентгенологически отсутствие или наличие подвывиха, допускалась гиперкоррекция ключицы до 5 мм, 30–90 баллов по шкале DUSH, 1–5 баллов по шкале ВАШ. Удовлетворительные — жалобы на деформацию в области КАС (при стабильной фиксация АКК, не требующей оперативного вмешательства), незначительное ограничение движений в плечевом суставе, умеренно положительный симптом «клавиши», рентгенологически наличие подвывиха ключицы более 5 мм; 91–150 баллов по шкале DUSH, 6–10 балов по шкале ВАШ. Неудовлетворительные — рецидив вывиха, требующий выполнения повторного оперативного вмешательства.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных со свежими вывихами акромиального конца ключицы представлены в таблице. Неудовлетворительные зафиксированы у 34 пациентов контрольной группы (17%) и у 15 пациентов основной группы (6%). При этом у 6 пострадавших основной группы рецидив вывиха произошел в раннем послеоперационном периоде, что потребовало повторного оперативного вмешательства.
Неудовлетворительные результаты среди пациентов основной группы мы напрямую связываем с ошибками, допущенными нами во время операции, с погрешностями реабилитационно-восстановительного лечения, а также с повторными травмами.
В заключение хотим отметить, что операция МИНАР — современная, высокоэффективная, высокотехнологичная, минимально травматичная методика стабилизации акромиального конца ключицы, которая позволяет в максимально ранние сроки полностью восстановить функцию плечевого сустава.Мы рекомендуем эту методику к широкому применению в специализированных травматолого-ортопедических стационарах.
Г. Д. Лазишвили, К. А. Егиазарян, А. П. Ратьев, Э. Р. Шукюр-Заде
Литература:
1. Булычев Г. И. Выбор способа хирургического лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы //
Гений ортопедии. 2002. № 3. С. 20–23.
2. Ганиев М. Х. Лечение вывихов акромиального конца ключицы // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Махачкала, 2001. 18 с.
3. Котельников Г. П., Стуколов В. С., Чернов А. П. Восстановительное лечение при травматических вывихах акромиального конца ключицы // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2003. № 3. С. 67–71.
4. Саядов Ш. С. Оперативное лечение тяжелых повреждений акромиального конца ключицы конструкциями с памятью формы //
Дисс. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону. 2002. 222 с.
5. Сорокин А. А. Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы // Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2008.
6. Уразгильдеев Р. З. Стабильно-функциональный остеосинтез аппаратами наружной фиксации при вывихах и переломовывихах акромиального конца ключицы // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 1997. 20 с.
7. Mazzocca A. D., Sellards R., Carretson R., Remeo A. A. Injuries to the acromioclavicular joint in adults and children. In De Lee JC, Drez D. Jr, Miller M. D. Orthopaedic Sports Medicine. Principles and practice. 2nd ed, 2003. Elsevier, Vol. 1. Chapter 21, section C, p. 912–933.
8. Mayr E., Braun W., Eber W., et al. Treatment of AC joint separations. Central Kirschner wire and PDS augmentation. Unfallchirurg, 1999. 102:278–286.
9. Rockwood C., Williams G., Young D. Injuries to the acromioclavicular joint // In fractures in adults, Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996. P. 223.
10. Taft T. N., Wilson F. C., Oglsby J. W. Dislocation of the acromioclavicular Joint // J. Bone Joint Surg. 1997. V. 79. № 7. P. 1045–1051.
