Подготовка рабочего места и доступ к костному отделу наружного слухового прохода

Рисунок 1
Правильное положение хирурга по отношению к симуляционной модели, эндоскопической стойке и операционному микроскопу.

Для успешного выполнения этапов эндоскопической тимпанопластики важное значение имеет эргономика рабочего пространства. Правильное расположение эндоскопической стойки и операционного стола по отношению к хирургу похоже на то, которое используется при эндоскопических операциях на околоносовых пазухах: хирург находится напротив оперируемого уха, стойка помещается с противоположной стороны стола на уровне его глаз (рис.1). Голова барана располагается на хирургическом столе так, чтобы кончик его носа был направлен на 12 часов, а голова повернута в сторону, противоположную от оперируемого уха. Ушная раковина барана удаляется, отступя около 1.5-2 см от места прикрепления к височной кости. С целью расширения входа в слуховой проход, выполняется межхрящевой разрез: рассечение ткани скальпелем начинается на 12 часах в области хрящевого отдела слухового прохода и продолжается латерально по направлению к межхрящевой вырезке (рис.2). Мягкие ткани фиксируются ранорасширителем Лира. Из слухового прохода удаляются волосы и ушная сера.
В процессе формирования навыка работы с эндоскопом, ценность расширения операционного поля уменьшается- для опытного хирурга этап формирования межхрящевого разреза необязателен.

Рисунок 2
Выполнение межхрящевого разреза.
Обратите внимание на расположение бараньей головы на операционном столе.

Формирование тимпано-меатального лоскута и пластика косного отдела наружного слухового прохода

В слуховой проход вводится торцевой эндоскоп, позволяющий выполнить осмотр операционного поля. При помощи диссектора выполняется два горизонтальных кожных разреза в проекции 10 и 4 часов, отступая около 6 мм от БП. Кожный лоскут отсепаровывается циркулярным ножом по направлению к барабанной перепонке (рис.3). 

Рисунок 3
Эндоскопическая фотография. Выполняется циркулярный разрез кожи наружного слухового прохода при помощи круглого ножа.

После того, как костный выступ, затрудняющий доступ к барабанной полости, освобожден от кожного лоскута, он может быть удален бором.

Рисунок 4
Осуществляется доступ в барабанную полость- слизистая оболочка рассекается при помощи диссектора. Тимпано-меатальный лоскут укладывается кпереди.

Каналопластика является важным подготовительным этапом к предстоящей тимпанопластике, так как он обеспечивает условия, при которых эндоскоп и инструмент будут свободно маневрировать в слуховом проходе. При недостаточном опыте работы с эндоскопом, данный этап операции может быть выполнен под контролем микроскопа, чтобы нивелировать риск повреждения хирургической оптики. На лоскут рекомендуется положить протектор, роль которого может выполнять кусочек ваты и картона. Задненижние отделы косного слухового проходы также могут быть расширены при помощи бора. Лоскут приподнимается в направлении к фиброзному кольцу. Доступ в барабанную полость открывается после рассечения слизистой оболочки диссектором (рис.4).
После того как ТМЛ сформирован и уложен кпереди, открывается широкий доступ в барабанную полость и аттик (рис.5).

Рисунок 5
Осуществлен доступ в барабанную полость. Визуализируется цепь слуховых косточек, тимпанальный сегмент лицевого нерва.

Отметим, что доступ в барабанную полость осуществляется в области ненатянутой части БП.
Формирование тимпано-меатального лоскута под контролем эндоскопа, технически, является трудной задачей, что, в частности, связано с возможностью работы только одной рукой . Данный этап представляет дополнительную сложность при работе с бараньей головой , так как БП, в данном случае, представлена в основном ненатянутой частью, а фиброзное кольцо почти полностью отсутствует. Стоит обратить внимание, что развыв лоскута наиболее вероятен в области костного выступа барабанной струны, с связи с чем, на данном участке следует работать максимально деликатно.

Оссикулопластика

Идентифицируется наковальне-стременное сочленение. При помощи крючка выполняется дислокация между телом наковальни и головкой молоточка (рис.6).

Рисунок 6
Выполняется дислокация между телом наковальни и головкой молоточка.

Тело наковальни вывихивается и поворачивается. Связка наковальни отделяется от стенки барабанной полости, сустав мобилизуется легкими движениями. Наковальня удаляется из барабанной полости. Затем она фиксируется при помощи пинцета- держателя, бором высверливается большая часть наковальни- короткий и длинный отросток, формируется небольшая бороздка, соответствующая по размерам головке молоточка, образуя прямоугольный протез, который затем укладывается на место (рис.7).

Рисунок 7
Колумелла, сформированная из наковальни, укладывается на головку стремени. Цепь слуховых косточек восстановлена.

Мирингопластика

При помощи материала формируется трансплантат ( возможно использовать бумагу, картон или хрящ ушной раковины), который укладывается на рукоятку молоточка и тимпанометальный лоскут возвращается в прежнее положение (рис.8, 9).

Рисунок 8
Выполняется укладка трансплантата, сформированного из надхрящницы ушной раковины. На данном этапе удобно использовать микроиглу.

Рисунок 9
Тимпано-меатальный лоскут уложен на трансплантат.