Резюме

В условиях постоянного совершенствования методов визуализации, лапароскопического инструментария и шовного материала за последние 10 лет наметилась позитивная тенденция увеличения числа миомэктомий лапароскопическим доступом. Однако причиной ограничения использования методики всегда служили крупные размеры миомы, ограничивающие пространство в брюшной полости и фобии хирургов, связанные с «мифом» о недостатках лапароскопического шва по сравнению с открытой хирургией. С учетом этих обстоятельств нами была разработана и предложена модификация стандартизированной методики лапароскопической миомэктомии при крупных размерах опухоли и проанализированы ближайшие и отдаленные результаты.

Особенности модифицированной методики: эргономика и хирургические энергии

Для крупных размеров матки (12-18 недель) нами была предложена модификация стандартизированной лапароскопической миомэктомии с установкой лапароскопа в точке Хассона, расположенной на 2,5-3,0 см ниже точки пересечения левой среднемаммарной линии и нижнего края левой реберной дуги, а также установка рабочих троакаров в пупочной точке и двух точках, образованных горизонталью, проходящей через пупок, и поднятые на горизонталь проекции стандартных точек Мак Бруннея (Рис.1).

Рис.1

При этом расстановка в операционной хирурга и ассистента аналогична расстановке, принятой в абдоминальной хирургии (хирург – справа от пациентки, ассистент – слева).

Клинический пример

У пациентки 35 лет при ультразвуковом исследовании было описано 2 узла миомы: 1-й трансмуральный по передней стенке размерами 12х11,5 см, доходящий до эндометрия и деформирующий полость матки; 2-й низко расположенный у перешеека интрамурально-субсерозный узел по задней стенке 7х6 см. Представленный клинический пример (Рис. 2, 3) демонстрирует объем рабочего пространства при размерах матки, соответствующих 16/17 недельной беременности. Давление нагнетаемого в брюшную полость углекислого газа 14 мм.рт.ст. Лапароскоп установлен в точке Хассона.

Перед выполнением разреза на матке применялась гидропрепаровка стерильным раствором с низкой концентрацией вазоконстрикторов и контрактильных препаратов. Раствор вводился в 5 точках (бессосудистые зоны) после аспирационной пробы с помощью эндоскопической иглы KARL STORZ (Рис. 2).

Разрез на матке и энуклеация узлов миомы выполнялись с применением ультразвукового гармонического скальпеля (насадка типа «крючок», Рис. 4, 5).

Биполярная коагуляция применялась дважды за операцию при пересечении гармоническим скальпелем сосудов более 5 мм. (Рис. 6)

Энуклеация узлов миомы выполнялась в соответствии с принципами экспозиции и контртракции с применением 10 мм зажима, установленного в центральный порт, 5мм зажима, установленного в левый рабочий порт ассистента, и ультразвукового гармонического скальпеля-крючка из правого рабочего порта (Рис. 5).

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Ревизия ложа удаленного узла (Рис. 7) проводилась при помощи инсуфлятора-ирригатора без коагуляции в связи с отсутствием значимого кровотечения. С целью сокращения ложа и уменьшения незначительного диффузного кровотечения применяли в/венную инфузию 5Ед Окситоцина, разведенного на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Ушивание ложа узлов выполняли отдельными экстракорпоральными эндошвами в 2 ряда (Монокрил 0 на атравматичной игле). Ложе крупного трансмурального узла ушито в 2 ряда 12 швами (5 первый ряд, 7 второй ряд, Рис. 7, 8, 9). Ложе перешеечного узла по задней стенке ушито в 2 ряда 6 эндошвами (3 первый ряд, 3-второй ряд).

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Удаленные узлы миомы извлекали из брюшной полости путем морцелляции с применением ROTOCUT III с фрезой 12 мм, установленной через центральный рабочий порт (рис. 10).

Ушитая матка отдельными двурядными швами не потребовала дополнительной коагуляции с целью гемостаза (рис. 11).

С целью профилактики образования послеоперационных спаек на линию швов на матке был наложен противоспаечный барьер мембранного типа из окисленной целлюлозы (Рис. 12).

Для исключения проникновения шовного материала в полость матки и диагностики герметичности последней была выполнена гистероскопия по Беттокки (Рис. 13).

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Результаты

Из 58 выполненных лапароскопических миомэктомий по предложенной модификации у пациенток репродуктивного возраста с размерами матки 12 - 18 недель спонтанная беременность наступила у 49. Число родов живым ребенком при доношенном сроке беременности составило 47. У подавляющего большинства пациенток в качестве метода родоразрешения было избрано кесарево сечение (n = 41). В 6 случаях роды велись через естественные родовые пути. Разрывов матки по рубцу не зафиксировано ни в одном случае.

Рубец на матке после лапароскопической миомэктомии во время кесарева сечения (через 1.5 года после удаления трансмурального узла миомы, доходившего до эндометрия):

Вопросы для обсуждения:

1. Каковы преимущества и недостатки лапароскопического доступа при крупных размерах миомы матки по сравнению с лапаротомным /минилапаротомным?
2. Какой тип эндошва и какой шовный материал вы считаете оптимальным при лапароскопической миомэктомии?
3. Какие размеры матки на Ваш взгляд являются ограничением для лапароскопической миомэктомии?
4. Каковы противопоказания для лапароскопической миомэктомии?
5. Какой вид хирургической энергии на Ваш взгляд является оптимальным с точки зрения репаративных процессов при формировании рубца после миомэктомии?

Делитесь вашими мнениями в комментариях!