Опыт применения методик

C 2003 по 2007 год было прооперировано 157 пациентов с грыжей поясничного межпозвонкового диска эндоскопически, транскутанно, по методике Vogl . Также 45 пациентам со спондилолистезом был выполнен транскутанный эндоскопически ассистируемый спондилодез по разработанной нами методике.

В 2007 году была защищена докторская диссертация на тему: «Чрескожное эндоскопическое хирургическое лечение грыж поясничных дисков и спондилолистеза».

На сегодняшний день прооперировано 1796 пациентов при следующих патологиях:

• Грыжа поясничного межпозвонкового диска (1547)

• Стеноз позвоночного канала (70)

• Спондилолистез (45)

• Метастатическое поражение позвоночника – 75

• Первичные опухоли позвоночника – 6

• Опухоли спинного мозга – 35

• Патология периферических нервов -18

Применялись следующие методики:

• Easy Go - 925

• Spine Tip – 622

• Торакоскопия – 65

• Mini-Open (Vitom) - 184

Результаты лечения следующие:

• Реоперации – 6% (рецидив)

• Осложнения – 4% (повреждение ТМО, преходящий радикулярный синдром, гематома).

Данная диаграмма показывает, что результаты хирургического лечения позвоночника в 20-30% случаев не соответствуют ожидаемым. Худшие результаты наблюдалось в группе больных со стенозами позвоночного канала, где максимальное количество операций выполняется открыто с использованием стабилизирующих систем.

Minimal Invasive Spine Surgery (MISS)

Во всем мире активно внедряется в практику малоинвазивная хирургия.

Так, например, в Германии 18% грыж межпозвонкового диска в настоящее время оперируется транскутанно (Sebastian Ruetten, 2017).

В малоинвазивной хирургии используются последние достижения науки и техники. В частности, высококачественная оптика, Full HD, 3D визуализация, самый современный инструментарий.

MISS выходит на один уровень по эффективности декомпрессии с открытыми вмешательствами.

The Current State of Endoscopic Disc Surgery: Review of Controlled Studies Comparing Full-Endoscopic Pocedures for Disc Herniations to Standart Procedures. Christof Birkenmaier, Martin Komp, Hnsjorg F. Leu, Bernd Wegener, Sebastian Ruetten. Pain Physician 2013; 16:335-344. ISSN 1533-3159

Получаемые результаты лечения сопоставимы без увеличения количества осложнений.

Full-Endoscopic Pocedures Versus Traditional Discectomy Surgery for Discectomy: A Systematic Review and Meta-analisis of Current Global Clinical Trials. Ziao-Chuan Li, Cheng-Fan Zhong, Gui-Bin Deng, Rong-Wei Liang, Chun-Ming Huang. Pain Physician 2016; 19:103-118. ISSN 1533-3159

Также эффективна, но имеет дополнительные преимущества в плане меньшего количества осложнений и лучших послеоперационных параметров.

Подобные технологии снижают послеоперационную летальность и интенсивность периневрального, интраневрального фиброза, сохраняют эпидуральную венозную систему, минимизируют развитие нестабильности, спондилоартропатии (Mayer HM, Brock M., 2000).

Возраст методики – 44 года. Она прошла все этапы развития, завоевала свое место в ряду эффективных методик и на данный момент находится на стадии подъема.

История развития методики:

Kambin 1973 with a Craig cannula (still open)

Hijikata 1975 non-visualized percutaneous nucleotomy

Schreiber 1981 cadaver studies (Karl Storz arthroscope)

Schreiber and Suezaw 1982 First discoscopy

Onik 1985 PLD

Kambin 1988 First discoscopy + removal of disc herniation.

Schreiber 1989 biportal endoscopic approach

Leu 1989 First visualized laser application

Mathews 1996 percutaneous transforaminal endoscopy

Yeung 1997 transforaminal approach for endoscopy

Full endoscopy – Spine Tip

Преимущества МISS

Для пациента:

• Косметический результат

• Короткое пребывание в стационаре

• Отсутствие необходимости длительной реабилитации

Для хирурга:

• Отсутствие кровопотери

• Возможность выполнять много операций в один день

• Визуальный контроль

• Возможность оперировать пациентов с противопоказаниями для открытой хирургии

• Оборот койки

Перед открытыми вмешательствами:

• Меньший риск кровопотери

• Меньший риск инфекционных осложнений

• Меньший риск рубцово-спаечного послеоперационного процесса

• Меньший риск повторных операций

• Возможность оперировать тогда, когда открытое вмешательство невозможно

Spine Tip

Это истинная FULL ЭНДОСКОПИЯ

•  Минимальное воздействие на мягкие ткани, нервные структуры, позвоночник

•  Возможна локальная анестезия

•  Минимальноинвазивная методика: разрез менее 8 мм

•  «Одношовное» вмешательство: шрам минимален

•  Раздвижение тканей: Минимальная послеоперационная боль

•  Нет резекции костных тканей: нет риска нестабильности

•  Минимален риск инфекции

•  Минимальна фенестрация желтой связки

•  Меньшая тракция нервных структур

•  Постоянная ирригация: нет кровотечения

•  Короткое прибывание в отделении. Утром операция, вечером домой!

Постеролатеральный доступ


Трансфораминальный доступ


Рабочий порт введен транскутанно. Методика позволяет выполнять все манипуляции декомпресси под визуальным эндоскопическим контролем в разрешении Full HD с необходимым хирургу увеличением.


MISS

Минимизация вмешательства склоняет в пользу химических агентов относительно электрокоагуляции. При микрохирургических доступах предпочтение отдается химическим агентам в связи со сложностью (порой невозможностью) использования коагулятора. Доступные химические гемостатические агенты включают оксид целлюлозу, желатиновую губку, коллагеновую губку, сахарозу и тромбин. Эти агенты различаются по эффективности и их использование зачастую лимитируется интенсивностью кровотечения и сложностью локального применения (малая рана). Тромбин является критически важным компонентом для гемостаза. Он не только превращает фибриноген в фибрин, но также напрямую активирует агрегацию и адгезию тромбоцитов к ране. По этой причине тромбин был выделен в чистом виде и используется для местного контроля гемостаза на протяжении более 60 лет.   

Клинический пример. Пациентка 87 лет. Сопутствующие проблемы: ожирение и сахарный диабет – оптимально именно для транскутанной хирургии.





Spine Tip
Положение порта (постеро-латеральное) согласно локализации грыжи (фораминальная).


Хирург спокойно работает, все видя на экране.


Мелкие секвестры вымываются из раны благодаря постоянной ирригации, более крупные извлекаются хирургом.




Визуализация нервного корешка, дурального мешка обязательна! Операция заканчивается после верификации отсутствия диско-радикулярного конфликта.


Spine Tip + Easy Go

Сочетание двух методик позволяет выполнить декомпрессию в самых непростых ситуациях.

Клинический пример. Пациентка 23 лет. Грыжа полностью обтюрирует просвет позвоночного канала. Неврологическая симптоматика представлена компрессией L4-L5 справа.

Принято решение о применение двух методик. Транскутанной (Spine Tip) справа, интерламинарной (Easy Go) слева.

Визуализация нервного корешка в конце операции. Компрессии нет.

Пациент 33 лет. Гематогенный спондилодисцит.


Решено выполнить секвестрэктомию и дренирование транскутанно, бипортально с использованием набора Spine Tip.










Результат лечения через 6 месяцев. Болевой синдром купирован. Признаков продолженного воспаления нет.

Перспективы

Экзоскоп Vitom

Позволяет заменить микроскоп

Хирургия периферических нервов

Хирургия опухоли спинного мозга

Хирургия шейного отдела позвоночника. Задняя реконструкция позвоночного канала при многоуровневом стенозе шейного отдела позвоночника.

3D Торакоскопия

Декомпрессия спинного мозга, удаление метастаза

Перспективы транскутанной хирургии

Применение 3D визуализации позволяет уйти от «плоского» изображения. Это снижает кривую обучения, повышает точность вмешательства.

Применение последних разработок в трансутанной хирургии, в частности, специальных фрез и боров позволяет выполнять декомпрессию на всех отделах позвоночника как спереди, так и сзади.

Вывод

Транскутанные технологии могут изменить ситуацию в хирургическом лечении заболеваний позвоночника в лучшую сторону.