В рамках онлайн-семинара «Трудные дыхательные пути. COVID-19», организованного Международным медицинским кластером совместно с компанией KARL STORZ, доцент, к.м.н., заведующий отделением анестезиологии-реанимации УКБ №2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Стамов Виталий Иванович прочитал лекцию о трудных дыхательных путях, а также провел практический мастер-класс. Мероприятие прошло в симуляционном центре ММК в новом инфекционном комплексе «Вороновское», его посетило 20 врачей этой больницы.

В своем выступлении эксперт отметил, что в большинстве случаев у опытных специалистов не возникает проблем с интубацией. Но мировая статистика показывает, что в 3-5% случаев врачи все же сталкиваются со сложностями.
В 2011 году Британское общество трудных дыхательных путей и Королевский колледж Великобритании провели исследование под идейным руководством Тимоти Кука – они опросили все больницы по трудным ситуациям с дыхательными путями за год, а после проанализировали полученные результаты. Оказалось, что проблема трудных дыхательных путей существует не только в анестезиологии. Эта проблема стоит и в терапии, и часто более острая. И на этапе экстубации трахеи также возникают подобные сложности. Здесь важно понимать, что причина не всегда в анатомии пациента. Хоть можно часто услышать, что у пациента неправильная анатомия, при честном анализе оказывается, что проблема – в компетентности интубирующего. Понимая сложность этой манипуляции, сегодня интубацию разрешено проводить только врачу, парамедики или фельдшеры во всем мире не имеют разрешения на проведение подобной процедуры. В вопросе компетентности интубирующего также необходимо упомянуть и дозы препаратов – неправильный выбор препаратов и их количества может привести к серьезным последствиям.

Другой проблемой является плохое прогнозирование. Часто врачи или ординаторы не оценивают трудность интубации трахеи до операции. И даже если опытный специалист что-то заподозрил, у него нет четкого понимания, что делать дальше, если его привычные действия не привели к нужному итогу. Использование тестов для прогноза также не всегда помогает избежать ошибок – шкала Маллампати, который в России очень доверяют, дает 60-70% точности, по словам самого доктора.

Не менее серьезной проблемой является отсутствие взаимодействия между персоналом. Во-первых, в больницах редко можно встретить круглосуточную эндоскопическую службу, и интубация пациента ночью может быть сопряжена со многими сложностями из-за отсутствия специалиста в нужное время. Но даже если эндоскопист будет вызван, время ожидания в этой ситуации критично – результат опроса показал, что время прибытия специалиста в случае вызова превышает 10 минут. Если вентиляция пациента невозможна, то к прибытию эндоскописта помощь уже будет оказывать некому.

Кроме этого, для эффективной организации работы важно, чтобы каждый участник процесса понимал, что от него ожидается и какие обязанности на нем лежат. Четкое разделение ответственности позволит проводить операцию качественнее и быстрее.

Эксперт отметил и важность оснащения рабочих мест, и особенность их содержания. По мнению Стамова Виталия, часто в случае экстренной ситуации драгоценное время теряется на поиск набора для проведения манипуляции, преодоление больших расстояний для получения и дальнейшего использования инструментов – особенно это актуально в сегодняшней ситуации борьбы с коронавирусом, когда медицинский персонал вынужден ходить в защитных костюмах, существенно усложняющих передвижение. Поэтому все необходимые инструменты должны лежать в четко обозначенном месте в максимальной доступности.

Кроме оснащения больниц, спикер подчеркнул и важность обучения специалистов. Видеоэндоскопами, показывающими высокую эффективность, на сегодняшний день оснащено около 7% страны. Но даже в этом случае не хватает тренингов, грамотных специалистов, готовых обучать использованию нового инструмента своих коллег. Кроме того, не все специалисты хотят расширять свои умения и довольствуются наработанными за годы практики методами. Есть и обратная сторона видеоэндоскопии – ощущение полного контроля ситуации может придать излишнюю самоуверенность, которая может обернуться критической ситуацией. В некоторых случаях, по мнению эксперта, даже прямая ларингоскопия может быть успешнее, чем видеоларингоскопия.

Особое внимание эксперт уделил юридическим аспектам. Количество исков к анестезиологам стремительно растет, особенно в регионах. Часто специалисты объясняют неудачи сложными дыхательными путями пациента, ожирением, неправильной работой хирурга, недостаточной оснащенностью больницы – даже если это действительно так, виноватым все равно оказывается конкретный человек. И понимая, что вся работа специалиста в случае судебного разбирательства будет рассматриваться под увеличительным стеклом, важно прописывать все свои действия правильно – это касается и формулировок. Так, Виталий Стамов упомянул об иске, когда специалист написал в истории болезни «интубирован интубационной трубкой» вместо эндотрахеальной трубки, тем самым сформировав мнение, что было установлено устройство, не предназначенное для достижения обозначенной цели. Важно защищать себя грамотной оценкой ситуации, грамотным фиксированием в истории болезни всех своих действий. Помимо этого, если специалист подозревает, что какие-то особенности пациента могут создать трудности при интубации трахеи, необходимо подписать согласие, которое используется и при проведении операции, переливании крови и так далее. Таким образом врач может обезопасить себя, а также проговорить возможные сложности с пациентом.

Говоря о возможных сложностях при интубации, Виталий Стамов упомянул другое британское исследование. Оно было направлено на оценку летальных исходов при интубации – за год произошло 184 случая. Самыми частыми причинами неудачи стали неправильная интубация, аспирация, экстубация, ранняя интубация и переинтубация.
Даже простые ситуации, идеально проведенные интубации могут сопровождаться осиплостью голоса, покашливанием. При более грубом процессе последствия становятся серьезнее: повреждение структур гортани, кровотечения, гематомы. Сегодня многие пациенты получают антикоагулянты и вероятность кровоточивости повышается – в этом случае закрывается поле обозрения и повышаются риски. Наиболее трудным осложнением являются скрытые и глубокие кровотечения – здесь уже требуется торакотомия, на которую даже ведущим торакальным и торакоабдоминальным хирургам тяжело решиться.

Важно отметить, что имеет место быть не только невозможность интубации, но и масочной вентиляции. По данным со Второго мирового конгресса по трудным дыхательным путям, у каждого десятого пациента возникают сложности при масочной вентиляции и интубации трахеи. Это проблема не только России, она есть во всем мире, и возникает в работе не только молодых специалистов, но и опытных врачей. Поэтому очень важно отрабатывать свои навыки постоянно – здесь уместно сравнение с музыкантом, который должен ежечасно отрабатывать свое мастерство, сохранять навык. Для этой цели можно использовать тренажеры – после лекции у участников была возможность отработать мануальные навыки интубации трахеи с применением видео-ларингоскопии на роботах симуляционного центра Международного медицинского кластера, отличающихся реалистичностью своих реакций.

Послушать лекцию, а также посмотреть практический мастер-класс по интубации можно по ссылке.