Анамнез

Пациентка 24 лет.
Беременность по счету: 3, роды по счету 2
Предгравидарная подготовка: не проводилась.
На диспансерном учёте с 14-15 недель

Течение I триместра

13-14 недель 1 УЗИ-скрининг - КДЦ ОЗМИР - Монохориальная моноамниатическая двойня.
16-17 недель - УЗИ - задержка роста обоих плодов, дискордантность 18%, отсутствие визуализации мочевого пузыря у первого плода, многоводие - ИАЖ 28 см, кровотоки в норме. - СФФТ 2 стадии, направлена в ФГБУ НИИ ОММ.
Диагноз при выписке: Беременность 19 нед. ФФТС (ТОPS). Коллизия пуповин. Выявленный впервые гипертиреоз - назначен Тиамазол. В связи с ИЦН установлен пессарий.

Ход лечения

У повторнородящей 24 лет течение беременности с монохориальным, моноамниотическим типом плацентации, осложнилось формированием синдромом фето-фетальной трансфузии TOPS+TAPS, выраженным многоводием (ИАЖ 45см) и коллизией пуповин плодов.

Пациентка информирована о осложненном течении многоплодной беременности с формированием синдрома фето-фетальной трансфузии 2 степени и коллизии пуповин при монохориальном моноамниотическом типе плацентации. Учитывая срок беременности, характер выявленной патологии, консилиум рекомендует применение методов фетальной хирургии в виде лазерной коагуляции пуповины с последующим ее отсечением у плода - донора, и дальнейшим вынашиванием одноплодной беременности.

Однако на сроке беременности 19-20 недель у пациентки впервые выявлен диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз, требующий коррекции. На данном этапе в связи с декомпенсированным течением эндокринной патологии, применение методов фетальной хирургии противопоказано. Консилиум рекомендует применение методов фетальной хирургии после медикаментозной коррекции.

По данным УЗИ состояние плодов в динамике прогрессивно ухудшается. На данном этапе решено продолжить терапию тиреотоксикоза с динамическим контролем гормонов крови через 10 дней. Учитывая нарастающее острое многоводие, с целью уменьшения высоты стояния дна матки, решено провести разгрузочный амниоцентез после дообследования. Консилиумом рекомендовано удаление разгрузочного пессария.

Проведена амниоредукция в объеме 1500 мл, процедуру перенесла хорошо. После этого пациентка отмечает улучшение самочувствия (уменьшение одышки, чувства сердцебиения). В настоящее время продолжается терапия тиреотоксикоза.

На данном этапе, учитывая отсутствие компенсации по тиреоидному обмену выполнение оперативного лечения возможно только по жизненным показаниям. По данным УЗИ после амниоредукции отмечается положительная динамика (уменьшение индекса амниотической жидкости до 35 см, вертикального кармана до 12 см). Консилиум считает возможным продолжить наблюдение и терапию тиреотоксикоза в условиях ОПБ 2 с контролем тиреоидных гормонов с последующим повторным обсуждением акушерской тактики.

Беременность у пациентки осложнилась развитием синдрома фето-фетальной трансфузии, который потребовал коррекции в 23-24 недели беременности.

24-25 недель, 7 сутки после лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, амниоредукции. Отмечается купирование трансфузионного синдрома, однако сохраняется коллизия пуповин у плодов.
У пациентки наблюдается медикаментозная коррекция гипертиреоза по данным лабораторных показателей, однако отмечено синкопальное состояние и сохраняется синусовая тахикардия 112 уд/мин. Учитывая состояние пациентки, наличие тахикардии, консилиум рекомендует начать прием В-адреноблокаторов : небиволол 1.25мг х 1 р/д внутрь с проведением Холтер-КГ через 5-7 дней и динамическое наблюдение за состоянием плодов.

28-29 недель. У пациентки наблюдается медикаментозная коррекция гипертиреоза по данным лабораторных показателей. Показаний для родоразрешения в данном сроке нет, считаем возможным пролонгировать беременность в условиях ОПБ №2 под сугубым наблюдением за состоянием внутриутробных плодов.

В сроке беременности 32-33 недель проведено экстренное кесарево сечение в связи с началом родовой деятельности. На операции на второй и третьей минуте извлечены недоношенные девочки массой 1330/1500 грамм, 6/7 б по шкале Апгар.