Метод эндоскопической тривентрикулоцистерностомии (ЭТВС)

Метод эндоскопической тривентрикулоцистерностомии (ЭТВС) основан на концепции создания естественного пути оттока цереброспинальной жидкости в обход водопровода мозга через дно третьего желудочка. Успешность этой операции основана на детальном знании анатомии желудочков, анатомии головного мозга в целом, хорошей пространственной ориентации хирурга и наличия современного необходимого оборудования. Определение анатомических ориентиров и структур жизненно важно для успеха ЭТВС. Кроме того, можно избежать осложнений, если анатомический подход соблюдается сначала и в течение всей процедуры. Подробное описание анатомии, как и описание необходимого оснащения и инструментария, не входит в формат данной статьи. Вкратце упомянем, что у пациента с гидроцефалией рутинно используется вариант входа через фрезевое отверстие в точке Кохера с дальнейшей траекторией на пересечение линии, соединяющей наружные слуховые проходы и перпендикуляр, опущенный к ней из внутреннего угла глаза, в передне-заднем направлении. Эти ориентиры обеспечивают определение траектории, ведущей к отверстию Монро и в полость III желудочка. Траектория введения эндоскопа для тривентрикулоцистерностомии должна быть просчитана гораздо тщательнее, чем обычная пункция желудочков, так как на нее необходимо уложить три точки: точку доступа, отверстие Монро и безопасную зону перфорации дна III желудочка. Для выполнения операции обычно используется жесткий эндоскоп (с наружным диаметром тубуса 6.5 мм). Пункция переднего рога бокового желудочка (недоминантной стороны, если отсутствуют другие показания) осуществляется тубусом эндоскопа с обтуратором, фиксированном в тубусе. Глубина введения тубуса определяется по предоперационным томограммам в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей. После введения тубуса в боковой желудочек извлекается обтуратор и в тубус, строго соосно, не допуская перекоса, вводится операционный эндоскоп под визуальным контролем и фиксируется к тубусу.


Сосудистое сплетение, являясь ориентиром, потенциально несет угрозу кровотечения при его ранении, а это практически неизбежно в случае узкого отверстия Монро. Поэтому, в нашей практике, при выраженном сосудистом сплетении или узком отверстии Монро, мы выполняем превентивную коагуляцию сосудистого сплетения в области отверстия Монро. Коагуляция выполняется моно- или биполярным электродом и обычно не представляет затруднений. Выполняя коагуляцию сплетения, необходимо быть осторожным и не повредить сосуды венозного угла.


  Далее эндоскоп должен быть проведен в III желудочек. В случае узкого отверстия Монро необходимо использовать дополнительные инструменты и методики прохода через отверстие Монро для того, чтобы избежать травматизации его стенок и сосудистых структур. На дне III желудочка есть относительно «безопасная зона», где может быть осуществлена перфорация. Эта зона находится строго по средней линии, кпереди от мамилярных тел. Если осуществить перфорацию дна III желудочка ближе к мамиллярным телам, то именно тут может располагаться бифуркация основной артерии или проксимальная часть задней соединительной артерии, перфоранты. При перфорации дна III желудочка кпереди от этой зоны можно “уткнуться” в кливус. Возможна и травматизация стебля гипофиза. Как правило, в средней части растянутого III желудочка можно видеть полупрозрачную голубоватую область, соответствующая безопасной зоне.
Самый распространенный и безопасный способ перфорации дна третьего желудочка заключается в том, чтобы использовать некий диссектор, проведённый по инструментальному каналу эндоскопа, создать небольшое отверстие, которое затем дилятировать при помощи баллон-катетера. В качестве такого инструмента мы применяем моно- или биполярный электрод. Также возможно применение щипцов для тривентрикулоцистерностомии. Последние сразу же могут быть применены для формирования стомы необходимого размера.


  При использовании баллон-катетера, мы применяем катетер 2-3F. После первичной небольшой перфорации дна третьего желудочка, извлекается инструмент и вводится баллон-катетер. Баллон размещается в образованной первичной стоме и медленно раздувается путем введения физиологического раствора в катетер.


  Эндоскоп должен быть проведен за края стомы для визуализации нижележащих структур и верификации перфорации мембраны Лилиеквиста. Если мембрана не перфорирована или размер созданной стомы недостаточен, то процедура повторяется.


  Перед тем, как считать успешной созданную стому, необходимо четко визуализировать базилярный артериальный комплекс, мост, перфорантные артерии и кливус. После создания стомы, убедившись в отсутствии кровотечения, можно извлекать эндоскоп совместно с тубусом. Нужно помнить о соблюдении траектории, она должна быть такой же, как и траектория введения эндоскопа. Извлечение эндоскопа всегда производится под внимательным визуальным контролем. Это позволяет обнаружить и устранить кровотечение из сосудов эпендимы или паренхимы мозга, которые до этого находились вне зоны видимости, позади объектива. Твердая мозговая оболочка не зашивается, но герметизируется.

Прислать свою статью

Нажимая кнопку «ОТПРАВИТЬ», вы подтверждаете, что ознакомились с требованиями к публикациям, а также, в соответствии со статьей 9 ФЗ РФ от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», даете свое согласие на обработку персональных данных.

Спасибо!

Ваш материал успешно отправлен!

Благодарим Вас за оказанное доверие - спасибо, что Вы с нами! Возможность размещения Вашего материала будет рассмотрена в ближайшее время, мы оповестим Вас о его размещении по электронной почте username@mail.ru

Ошибка!