Введение

В последнее время тема «трудных дыхательных путей» (ТДП) активно обсуждается на форумах интернет-сообществ РФ. При этом всегда анестезиолог уличается в «нерадивом выполнении своих обязанностей», обвиняется в «профессиональной непригодности» или «неумении выполнять интубацию трахеи» (ИТ). То есть, «кто виноват» общественности всегда ясно, а «что делать» — нет. При этом потерпевшая сторона (родственники или сам пациент) требует сурового наказания медработников. К большому сожалению, следует признать, что последствия проблемы поддержания проходимости дыхательных путей (ППДП), «трудной» интубации трахеи (ТИТ) печальны и для врача, и для пациента.
Однако вопрос «что делать» всегда интересовал профессиональные сообщества, и на настоящий момент следует констатировать, что с 2008 года Федерация анестезиологов и реаниматологов России (ФАР) уделяет особое внимание проблеме ТДП.

История вопроса

В 2008 году инициативной группой московского и санкт-петербургского региональных отделений ФАР впервые был проведен опрос анестезиологов-реаниматологов (АР) по насущным проблемам ТДП в РФ. Это позволило выявить реальное положение вещей: отсутствие достаточного уровня знаний, низкий уровень оснащенности рабочих мест АР в первую очередь необходимым оборудованием для ППДП в критических ситуациях. Впоследствии на основе полученных данных с учетом специфики имеющихся проблем в РФ той же рабочей группой впервые были разработаны практические рекомендации ФАР «Трудная интубация трахеи» (2008). В предварительной версии рекомендации были рецензированы независимыми специалистами (академик А. А. Бунятян, член-корр. Ю. С. Полушин) с участием экспертов European Airway Management Society (EAMS) проф. J. Henderson (автор протокола DAS, ведущий эксперт EAMS, Глазго, Шотландия), проф. P. Biro (ведущий эксперт EAMS, Цюрих, Швейцария). Комментарии, полученные от экспертов, систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт подробно обсуждался и вносимые в результате этого изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Также путем письменного опроса были получены комментарии со стороны практикующих врачей АР и их оценки в отношении доступности изложения, необходимости наличия рекомендаций как рабочего инструмента в повседневной практике. В результате после проведения нескольких профильных секций по теме ТДП на XI Съезде ФАР в 2008 году впервые были приняты и опубликованы практические рекомендации ФАР «Трудная интубация трахеи» (полный текст см. на www.far.org.ru «рекомендации»).
Через два года на XII Съезде ФАР (2010) обсуждение проблемы продолжилось. Членами той же рабочей группы была проведена отдельная тематическая секция по проблемам ТДП в акушерстве. На основе представленных выступлений и рекомендаций ФАР «Трудная интубация трахеи» (2008) инициативной группой АР, работающих в акушерстве (под руководством проф. Е. М. Шифмана), были разработаны клинические рекомендации «Трудные дыхательные пути в акушерстве». Несколько позднее этот документ как базисный был принят на III Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (23–26.11.2010, Москва).
Впоследствии был сформирован профильный комитет ФАР по проблеме ТДП, поставивший одной из своих задач повышение уровня подготовки врачей АР по проблемам ППДП. Комитет был официально утвержден 18.09.2013 на пленуме ФАР в рамках IV Международного конгресса по респираторной поддержке (14–17.09.2013, Красноярск). Членами рабочей группы созданного комитета текст рекомендаций был повторно проанализирован и обновлен. К XIV Съезду ФАР практические рекомендации «Трудная интубация трахеи» (2008) были дополнены и представлены на профильной комиссии 25.09.2014 в виде методических рекомендаций «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре» (полный текст см. на www.far.org.ru «рекомендации»), которые были приняты XIV Съездом ФАР, одобрены главным специалистом Минздрава РФ как федеральные методические рекомендации и 06.07.2014 были размещены в Федеральной электронной медицинской библиотеке на сайте Минздрава в качестве дополнения к приказу 919н.
С 2008 года членами инициативной группы методично ведется изучение уровня подготовки специалистов по проблеме ТДП и оснащенности стационаров различного уровня в РФ.
С 2013 года на съездах и научных конференциях ФАР проводятся заседания профильного комитета, где обсуждаются насущные проблемы ППДП и, в частности, проводится мониторинг ситуации с целью влияния через целевую аудиторию.
В 2013 года членами профильного комитета ФАР на основе вышеуказанных практических рекомендаций была разработана программа обучения с использованием симуляционного оборудования. С того времени и по настоящее время на базе РНЦХ имени академика Б. В. Петровского членами комитета ежемесячно проводится тренинг для сертифицированных врачей АР, интернов и ординаторов Москвы и всех обучающихся на сертификационных циклах специалистов АР из различных регионов РФ (http://www.endotraining.ru).

Аналогичные тренинги по унифицированной программе проводятся в Санкт-Петербурге (на базе Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова), г. Екатеринбурге (МНТК имени С. Н. Федорова). С 2014 года в симуляционных центрах ВМА имени С. М. Кирова в Санкт-Петербурге и ГКБ имени С. П. Боткина в Москве для проведения тренингов по ППДП активно используются высокореалистичные роботы-симуляторы пациента. Для региональных отделений ФАР в РФ обучение проводится в виде дистанционных и выездных лекций и мастер-классов. Они состоялись в Барнауле, Волгограде, Владивостоке, Грозном, Казани, Калуге, Костроме, Краноярске, Краснодаре, Кургане, Липецке, Новосибирске, Омске, Петрозаводске, Ростове-на-Дону, Самаре, Уфе, Чебоксарах, Ярославле и других городах. Всего за 2011–2014 годы на двух учебных базах прошли обучение 1 158 анестезиологов из разных городов РФ.

В рамках тренинга традиционно проводится опрос обучающихся с целью выяснения насущных проблем по теме ТДП. В период принятия рекомендаций в 2008 году проведено первичное анкетирование 250 врачей АР. В 2009–2011 годах анкеты заполнили 350 человек, в 2011–2014-м также 350 человек. Врачи АР, работающие в Москве и Санкт-Петербурге, опрашивались по той же анкете и в данной работе не учитывались. Полученные результаты регулярно докладываются рабочей группой комитета при проведении тематических заседаний и секций на форумах ФАР и региональных обществ ФАР при проведении мастер-классов.

Цель исследования

Проведение сравнительного анализа данных проведенных опросов врачей АР за разные периоды последнего десятилетия для выяснения ключевых проблем ППДП в РФ и выявления тенденций.

Задачи исследования

Определение частоты встречаемости ТДП, уровня профессиональной подготовленности по вопросам ППДП и ТИТ (практические навыки и теоретическая подготовка) и уровня материальной оснащенности лечебных учреждений (ЛПУ) в 2009–2011 и 2012–2014 годах.

Материал и методы

Использовались данные письменного опроса 350 врачей АР в 2009–2011 (первый опрос) и 350 АР в 201214 годах (второй опрос). Анкета включала 20 пунктов: контактные данные; стаж работы; определение типа ЛПУ; количество анестезий в год; количество случаев ТИТ, частота использования протоколов ППДП; прохождение специального обучения по программе ППДП; вопросы, касающиеся выбора стратегии и тактики, практических навыков в критических ситуациях (включая инвазивные), технического оснащения клиники.

В анкетировании приняли участие АР из 98 городов РФ (без учета Москвы и Санкт-Петербурга), проходящих циклы повышения квалификации на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО Первого МГМУ имени И. М. Сеченова (включая выездные мастер-классы). 59 % респондентов первого и 52 % второго опросов пожелали остаться неизвестными и не указали контактных данных.

Результаты и обсуждение

При анализе данных первого опроса было установлено, что в основном контингент обучающихся был представлен АР, работающими в муниципальных (68,7 %) и федеральных (31,3 %) ЛПУ; из них 65 % АР проводят по 100–300 анестезий с ИТ в год, 22 % — по 300–500 анестезий с ИТ в год.

При втором опросе ситуация оказалась подобной: из 350 опрашиваемых в муниципальных ЛПУ работали 63 %; в федеральных — 37 % АР. Нагрузка врачей осталась прежней: 100–300 анестезий с ИТ в год у 67 % АР; по 300–500 анестезий с ИТ у 22 % АР. Это позволило предположить, что полученные данные за разные временные промежутки будут отражать реальную динамику состояния проблемы ТДП.

Анкетирование, проводимое в 2008 году до принятия рекомендаций по ТДП, выявило отсутствие достаточного уровня знаний и низкую степень оснащенности стационаров специальным оборудованием. В 2009–2011 годах ситуация оказалась аналогичной.

При втором опросе было выявлено относительное улучшение теоретической подготовки АР. Если ранее сразу после принятия протокола ТИТ о рекомендациях ФАР знали лишь 7,9 % врачей, в 2009–2011 годах их число возросло до 29 %. 41 % АР из второго опроса ознакомились и используют рекомендации ФАР, из которых 97 % АР ответили, что рекомендации помогают в решении проблем ТДП. 100 % респондентов первого и 93 % второго опросов утверждали, что разработка протокола по проблемам ТДП в российском варианте была необходима.

Частота использования личной схемы действий снизилась с 64 до 43 %, однако по-прежнему данную ситуацию врачи объясняют недостаточным уровнем оснащенности.

Алгоритм Американской ассоциации анестезиологов (ASA) в 2011–2014 годах используют только 23,5 % АР, протокол ASA + личная схема действий — 66 % врачей, что ниже по сравнению с данными первого опроса: протокол ASA + личная схема действий использовали 88,3 % (!) врачей; только протокол ASA — 32 % АР.

При втором опросе в 22 % случаев АР отметили наличие внутригоспитального протокола (ранее об этом сообщали 0 % опрашиваемых). Это является правильным решением вопроса, поскольку в случае судебного иска этот документ имеет юридическую силу.

Практикующим АР следует четко представлять, что критический инцидент, вызванный «трудными дыхательными путями», в практике анестезиолога имеет доказуемую прямую причинно-следственную связь. При этом, по данным анализа судебных исков, произведенного ASA за 1985–2007 годы, тяжелые последствия трудной ИТ являются второй по частоте причиной подачи исковых заявлений. Из них в 57 % случаев трудной интубации наступила смерть или тяжелое гипоксическое повреждение головного мозга. Среди осложнений также: остановка кровообращения, травма ротоглотки, зубов, гортани, трахеи, пищевода и др. Почти в 40 % случаев также имела место трудная вентиляция пациента.

К сожалению, в РФ системной статистики по проблеме ТДП нет. Однако на примере только одного региона (Санкт-Петербурга и Ленинградской области) при анализе 6 003 судебно-медицинских экспертиз из них по специальности «анестезиология и реаниматология» — 173 экспертизы, имеющихся за 10-летний период (1999–2008 гг.), Е. Г. Гавриловой с соавт. (2011) было установлено, что наиболее часто встречающейся клинической ситуацией ненадлежащего оказания медицинской помощи является «трудная интубация трахеи». Из 173 комиссионных судебно-медицинских экспертиз в 60 % (47 экспертиз) были установлены дефекты лечения; из них 33 случая — ТИТ! Причины возникновения критических ситуаций ТИТ: невыполнение существующих или отсутствие алгоритмов оказания медицинской помощи при возникновении критических ситуаций.

Следует дополнительно уточнить, что целью разработки упомянутых рекомендаций ФАР 2014 года являлось повышение безопасности пациентов и уменьшение вероятности развития осложнений, связанных с трудностями при обеспечении ПДП во время анестезии. Тем более что по данным двух опросов, частота встречаемости проблем ТДП в РФ не имеет отчетливой тенденции к снижению.

Так, при первом опросе один случай ТИТ за 3–6 месяцев встречался в личной практике АР в 47 %, а при втором опросе — в 38,4 %; один случай ТИТ за 6–12 месяцев — в 29 и 31 % соответственно. Как уже указывалось, при средней нагрузке врача 100–300 анестезий с ИТ в год частота ТИТ в РФ составляла в разные годы 65–67 %, что соответствует данным мировой статистики: 2–5 % от всех ИТ.

Кроме того, по данным второго опроса, трудности с ИТ один раз в месяц в своей практике испытывают 17 % респондентов (против 2 % при первом опросе). Однако при проведении анализа данных было установлено, что полученные результаты напрямую связаны с изменением обучающегося контингента: АР со стажем работы от одного до трех лет при втором опросе составили 22,7 против 5,8 % (или в четыре раза выше) в первом опросе. Созвучно с этим частоту возникновения ТИТ в личной практике отметили 22 % АР при первом и 13,4 % при втором опросах. То есть у молодых специалистов, которых было больше при втором опросе, ситуация ТИТ встречается в два раза чаще (p < 0,001).

При этом частота встречаемости проблемы в стационаре респондента, по данным двух опросов, не отличалась. Так, в стационаре частоту ТИТ «один случай за 3–6 месяцев» отметили 48,2 % АР при первом и 47,2 % при втором опросе, «один случай за 6–12 месяцев» — 19,6 против 19,4 % и «реже одного раза в год» — лишь 3,9 против 4,8 % АР соответственно. Из этого обстоятельства становится понятно, что именно этот специалист с опытом и помогает разрешить возникшую проблему.

При этом следует указать, что процент подготовки АР по программе ТДП с применением симуляционного оборудования по-прежнему остается низким (36,3 % при первом против 23,8 % при втором опросе, то есть 3/4 врачей ее не проходили); интерес к специальным тренингам крайне высок: 98 и 96,8 % в двух опросах разных лет.

Важным остается и тот факт, что после прохождения обучения 98 % АР высоко оценили мастер-класс и выразили желание регулярно проходить подобные тренинги. По данным двух опросов, основным обучающимся контингентом были и остаются АР со стажем 11–20 лет (35,2 против 27,4 % во втором опросе), более 21 года (31,6 против 27,7 %).

В сравнении с данными первого опроса картина материального оснащения стационаров неоднозначна. Существенно повысилась оснащенность надгортанными воздуховодами, что является позитивным моментом. При сравнении полученных данных: комбинированные пищеводные обтураторы (Combitube, ларингеальные трубки) имеются в 28,9 % стационаров (ранее 11,7 %), ларингеальные маски без дренажного канала (ЛМ) в 51 % (ранее в 27,4 %), другие надгортанные устройства в 48 % (ранее в 17,8 %).

Наличие на рабочем месте данных устройств в критических ситуациях позволит решить проблему вентиляции. Это чрезвычайно важно понимать, поскольку при возникновении критического инцидента с ППДП «пациент не погибает от невозможности интубации трахеи, пациент погибает от невозможности вентиляции». Это аксиома, которую, к большому сожалению, забывают практикующие анестезиологи. Основной причиной отрицательных клинических исходов как за рубежом, так и в РФ остаются «постоянно повторяющиеся попытки интубации трахеи на фоне нарастающей критической гипоксии».

Понимание своевременного использования надгортанных устройств особенно актуально для РФ, поскольку в случае критического инцидента анестезиолог зачастую остается один и реально ему некому помочь. В половине стационаров страны (49,1 и 48,2 % в разных опросах) возможности экстренной бронхоскопии просто нет.

По данным анкетирования при наличии отделения эндоскопии специалист для осуществления фиброоптической ИТ если и появляется, то спустя 10 минут после вызова (56 % по данным первого и 44,3 % второго опроса), когда необратимые события уже произошли. Лишь в 12 % случаев (20 % при первом опросе) эндоскопист приходит менее чем через пять минут. Из этого следует вывод, что анестезиолог в большинстве случаев должен решать проблему ТИТ самостоятельно. Тревожным является тот факт, что, по данным двух опросов, сохраняется крайне недостаточная оснащенность специализированными ЛМ для интубации трахеи (ИЛМ).

По данным двух опросов, они просто отсутствуют и врачи о них малоинформированы или ничего не знают. При этом в приказе 919н в наборе для интубации / трудной интубации ИЛМ прописана отдельно.

На рисунке ниже представлены результаты исследований, проведенных членами комитета по использованию специализированных ЛМ для интубации трахеи (LMA FastrachTM).

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н (регистрационный № 26512)»Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»:

• набор для интубации в операционной, манипуляционной, преднаркозной, палате пробуждения, противошоковой и палате интенсивной терапии включает ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку (приложение к приказу № 919н № 3, 6, 9, 12) из расчета один на каждую: операционную, манипуляционную, диагностический кабинет (на одно пациенто-место); преднаркозную палату (на три пациенто-места); палату пробуждения (на три пациенто-места);

• набор для трудной интубации в противошоковой и палате интенсивной терапии включает ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку (приложение к приказу № 919н № 6, 9, 12) из расчета один на каждую палату реанимации и интенсивной терапии (на шесть коек) и противошоковую палату (на одно пациенто-место).

Выводы

Случаи трудной ИТ в России имеют ту же самую частоту встречаемости как в мировой практике. При этом зачастую в критической ситуации врач-анестезиолог остается один, и поэтому оснащенность рабочего места должна иметь необходимую комплектацию. Также актуально обязательное обучение каждого анестезиолога по специализированной программе, которое позволит приобрести комплекс теоретических и практических знаний, необходимых для быстрого и правильного принятия решения для устранения проблем ПДП.

Разнонаправленная образовательная деятельность комитета по ТДП доказала свою эффективность и привела к повышению информированности специалистов в вопросах ТДП, внедрению федеральных методических рекомендаций «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре» в клиническую практику и учебный процесс в значительной части регионов России.


Авторы:

В. И. Стамов (ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва)

Е. Л. Долбнева (ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени акад. Б. В. Петровского», г. Москва)

А. А. Андреенко (ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Минобороны России, г. Санкт-Петербург)

А. А. Бунятян (ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени акад. Б. В. Петровского», г. Москва, ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва

Статья опубликована в журнале "Медицинский алфавит" № 19 / 2016, том № 3 Неотложная медицина.

Вам также может быть интересно видео: "Непрогнозируемые трудные дыхательные пути"